Avanzar en el conocimiento de la biología del cáncer de mama ha posibilitado contar con opciones de abordaje cada vez más precisas que han desembocado en una mejora del pronóstico. Desde el diagnóstico, hasta los tratamientos y el posterior seguimiento de esta neoplasia, la innovación ha jugado un papel fundamental para conocer cómo evoluciona la enfermedad y ofrecer en cada momento de la enfermedad la opción más adecuada.
José Ángel García Sáenz, oncólogo en el Hospital Clínico San Carlos, refuerza esta idea afirmando que “el enfoque terapéutico depende de la biología de la enfermedad”. Así, el primer paso para ofrecer un abordaje óptimo en cada caso es contar con un diagnóstico preciso. “El desarrollo del cáncer puede estar condicionado a alteraciones moleculares puntuales en la célula tumoral y, con las técnicas de secuenciación masiva, buscamos cuáles pueden estar presentes en el tumor para intentar buscar dianas terapéuticas”, explica.
Contar con esta información permite, como explica García Sáenz, individualizar cada vez más los tratamientos, ya que con las técnicas de secuenciación masiva “se buscan marcadores que permitan identificar si hay marcadores asociados a un peor pronóstico o a la generación de resistencias y, también, si esa mutación puede ser clínicamente accionable o una potencial diana terapéutica para diseñar tratamientos específicos que vayan directamente hacia ella”.
Para avanzar en el manejo del cáncer de mama a rasgos generales, García Sáenz propone tres focos: “hay que avanzar en investigación, tanto en la biología de la enfermedad como generando hipótesis para trasladarlas a la clínica; hay que tender a una mayor individualización, buscando prácticamente ‘tratamientos a la carta’ y todo esto sin dejar de lado la humanización, apostando por prolongar la vida de las pacientes con calidad y que, en la medida de lo posible, no tengan tan presente la enfermedad”.
Biología de la enfermedad
García Sáenz indica que, desde un punto de vista simplificado hay tres tipos de cáncer de mama: luminal, HER2 y triple negativo. Luego, cada caso puede tener sus especificidades a las que se debe atender de manera individual.
En los tumores luminales, el oncólogo apunta que “la ruta pasa por dirigirse hacia los receptores de estrógenos; es una ruta de terapias hormonales u hormonoterapia y esto se da en aproximadamente el 65 por ciento de los casos”. “Hay otro tipo en la que el driver o mecanismo que desencadena la progresión de la enfermedad es la proteína HER2, y actualmente hay terapias anti HER2, algunas con resultados presentados recientemente que son absolutamente espectaculares”, desarrolla García Sáenz, especificando que este subtipo afecta a alrededor del 15 por ciento de las pacientes. Por último, estaría el cáncer de mama triple negativo. “Es un grupo heterogéneo, que tiene la definición de triple negativo porque hay una ausencia de expresores de estrógenos, progestágenos y HER2.
Más allá de esta clasificación en base a la biología de la enfermedad, existen tipos de cáncer de mama, como el metastásico que, en palabras del especialista “supone un gran reto profesional y terapéutico porque es muy difícil conseguir remisiones totales de la enfermedad”. “Por definición, el cáncer de mama metastásico no es curable, por lo que el objetivo final del tratamiento es prolongar el tiempo de la paciente con una buena calidad de vida”, precisa. Desde un prisma menos negativo indica que “en los casos que se vislumbra que puede haber una remisión, hay que ir a por ello”, aunque puntualiza que “son marginales, por lo que el principal objetivo en estas pacientes pasa por una cronificación y que las pacientes vivan más y mejor”.
Diagnóstico y seguimiento
Tanto para en el diagnóstico como en el seguimiento de la enfermedad, la innovación es fundamental. Y algunas de estas nuevas herramientas pueden usarse para ambos propósitos.
Así, García Sáenz concreta que “para evaluar y ver cómo evoluciona un cáncer la primera herramienta que contamos es la clínica, a través de la anámnesis y revisiones; luego están las pruebas analíticas a través de las que podemos ver también disfunciones como las hepáticas o cardiacas entre otras y, las terceras son las pruebas de radiodiagnóstico que cada vez son más precisas”. Siguiendo este hilo pone de relieve las bondades de técnicas como la biopsia líquida que, como ilustra el oncólogo, “determina el ADN circulante tumoral, es decir, el material génico de las células tumorales que por mecanismos como la necrosis celular, la apoptosis o la secreción de la célula tumoral, eliminan fragmentos de ADN al torrente sanguíneo”. De esta manera, añade García Sáenz, “se puede extraer, aislar y cuantificar este ADN circulaente y puede servir también en el seguimiento para identificar nuevas mutaciones que aparezcan o resistencias y observar la evolución de la enfermedad”.
La principal ventaja que subraya el experto es que “este tipo de monitorización permite ver la evolución de la enfermedad con más sensibilidad que el resto de las pruebas”. La barrera, que “para implementar la biopsia líquida queda camino por recorrer y ver si la técnica es extensible y reproducible”.
Abordaje terapéutico
Respecto a las novedades terapéuticas, García Sáenz apunta a varias alternativas, también en función del subtipo de la enfermedad.
Al hablar del subtipo hormonosensible, García Sáenz apunta que “en los últimos años han llegado agentes que, unidos a la terapia endocrina son capaces de retrasar la resistencia al tratamiento hormonal”. “Antes las células se volvían resistentes al poco tiempo y gracias a la llegada de nuevos tratamientos, se ha retrasado”, aclara, agregando que “ahora se están buscando tratamientos que ayuden a restaurar la hormonosensibilidad”.
“En HER2 positivo, la novedad más importante son los anticuerpos conjugados, unos agentes anti HER2 que actúan de manera conjugada; son anticuerpos monoclonales que identifican esta proteína y, como si fueran un ‘caballo de Troya’, llevan un pequeño citotóxico a través del antígeno epitelial de la membrana de HER2”, desarrolla. Con esta opción, que introduce este compuesto de manera selectiva, el especialista expresa que “consigue aumentar de manera muy significativa la supervivencia de los pacientes”.
Por último, en el triple negativo, por su heterogeneidad, destaca que los avances vienen por dos caminos. “El primero es buscar la inmunoterapia en la primera línea de la enfermedad, y se puede tratar de añadir la quimioterapia para tratar de revertir la capacidad tumoral del sistema inmune y que sea capaz de reconocer y eliminar el cáncer”, señala. La segunda vía para este subtipo pasa también por los anticuerpos conjugados aunque, como detalla García Sáenz, “dirigiéndolos a otros antígenos epiteliales de membrana”. En este grupo, indica el oncólogo, “estaría el antígeno de la membrana TROP2, sacituzumab govitecán, que ha logrado un aumento de la supervivencia en primera línea, que también aplica a pacientes que no expresan HER2 o lo hacen con niveles bajo (HER2 low)”. Para finalizar, García Sáenz remarca que “el triple negativo se asocia en algunos casos a mutaciones germinales patogénicas asociadas a BRCA2; las mujeres que tienen estas mutaciones BRCA, añadiendo inhibidores de PARP como olaparib, estamos viendo que somos capaces de controlar la enfermedad”.
