Hasta ahora, la resonancia magnética (RM) ha sido la herramienta principal para el diagnóstico y seguimiento de las metástasis cerebrales, pero este método no permite evaluar la actividad metabólica de las células tumorales. Por ello, la tomografía por emisión de positrones (PET) con aminoácidos está ganando protagonismo, tanto en el ámbito de la investigación como en la práctica clínica.
Se trata de una técnica de imagen que emplea sustancias radiomarcadas que permiten analizar con mayor precisión el metabolismo tumoral, lo que facilita una evaluación más exacta de la respuesta al tratamiento. Los trazadores basados en aminoácidos se concentran preferentemente en las células tumorales, lo que permite detectar la carga tumoral con mayor sensibilidad que la RM convencional.
En este contexto, aunque la PET con aminoácidos se utiliza cada vez más, hasta hace poco no existían criterios estandarizados para su aplicación en el estudio de metástasis cerebrales. Esta necesidad ha sido abordada por un grupo internacional de expertos, el consorcio RANO, bajo la coordinación del oncólogo Matthias Preusser, de la Universidad Médica de Viena, y la especialista en medicina nuclear Nathalie Albert, del Hospital Universitario Ludwig Maximilian (LMU) de Múnich.
El resultado de su trabajo son los criterios «PET RANO BM 1.0», publicados en la revista Nature, que por primera vez establecen un protocolo estandarizado para evaluar la respuesta metabólica de las metástasis cerebrales al tratamiento. Esta iniciativa abre la puerta a una mayor incorporación de la PET en los ensayos clínicos, facilitando una valoración más específica de nuevas opciones terapéuticas.
«La introducción de los nuevos criterios supone un paso importante para mejorar el diagnóstico y la monitorización del tratamiento de las metástasis cerebrales», afirmó Matthias Preusser. También podría permitir una distinción más precisa entre los cambios tumorales reales y los efectos relacionados con el tratamiento, como el daño tisular tras la radioterapia.
Podría permitir una distinción más precisa entre los cambios tumorales reales y los efectos relacionados con el tratamiento, como el daño tisular tras la radioterapia
«Esto no solo podría optimizar la atención al paciente, sino también acelerar el desarrollo de estrategias terapéuticas innovadoras», señaló Nathalie Albert.
Estándares actuales de evaluación de la respuesta
En la actualidad, el manejo de pacientes con tumores cerebrales, tanto primarios como metastásicos, los principales métodos de neuroimagen empleados son la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y, cada vez con mayor frecuencia, la tomografía por emisión de positrones (PET). En la práctica clínica, la TC se reserva principalmente para situaciones agudas, ya que permite una orientación rápida y facilita el diagnóstico diferencial. Sin embargo, la RM se considera actualmente la técnica de imagen de referencia, dado que ofrece una visualización anatómica del sistema nervioso central (SNC) con alta resolución y gran precisión.
En muchos ensayos clínicos que incluyen a pacientes con metástasis cerebrales, se utiliza la respuesta intracraneal evaluada por imagen o la supervivencia libre de progresión como principales indicadores de eficacia terapéutica. Para ello, la valoración de la respuesta al tratamiento se realiza de forma similar a la aplicada en tumores cerebrales primarios, siguiendo los criterios definidos por el grupo RANO y publicados en 2015. No obstante, esta evaluación basada en RM presenta limitaciones importantes que comprometen su fiabilidad y precisión, tal como se expuso en la publicación original de RANO-BM.
Uno de los principales retos es la dificultad para delimitar con exactitud los márgenes tumorales y para diferenciar entre tejido tumoral viable y cambios inducidos por el tratamiento, como la radionecrosis tras la radioterapia o la pseudoprogresión posterior a la inmunoterapia. Habitualmente, la RM se realiza tras la administración intravenosa de gadolinio, un agente de contraste que solo se acumula en el tejido cuando la barrera hematoencefálica está alterada, algo frecuente en los tumores malignos.
Uno de los principales retos es la dificultad para delimitar con exactitud los márgenes tumorales y para diferenciar entre tejido tumoral viable y cambios inducidos por el tratamiento, como la radionecrosis tras la radioterapia
Sin embargo, el realce captado por el gadolinio —parámetro clave en la RM para estimar la presencia y extensión del tumor— no refleja directamente la presencia de células tumorales en la imagen. Más bien, representa una alteración de la barrera hematoencefálica que puede asociarse tanto a neoplasias como a procesos inflamatorios o necróticos.
Otro desafío derivado de los criterios RANO-BM es su preferencia por evaluaciones tumorales bidimensionales simplificadas, que pueden resultar insuficientes frente a formas tumorales complejas. Las evaluaciones volumétricas, aunque más precisas para analizar la evolución tumoral, aún no se emplean de forma sistemática.
Además, estos criterios integran factores clínicos como el estado neurológico del paciente o el uso de corticosteroides, lo que añade una capa de subjetividad a la evaluación. Los síntomas neurológicos pueden variar considerablemente en función del tamaño, la localización de la lesión o el edema vasogénico asociado.
Nuevos criterios basados en PET para metástasis cerebrales
En este sentido, los criterios PET RANO BM 1.0 se han ¡desarrollados con el objetivo de complementar otros sistemas de clasificación por imagen ya existentes para tumores cerebrales primarios, metástasis cerebrales y lesiones tumorales extracraneales.
Su elaboración se ha basado en un consenso de los expertos del grupo RANO, una red internacional integrada por neurooncólogos, neurorradiólogos, neurocirujanos, especialistas en medicina nuclear, oncólogos radioterapeutas, estadísticos y profesionales en evaluación de resultados clínicos. Este grupo colabora activamente con asociaciones de pacientes, redes académicas, sociedades científicas, así como con entidades reguladoras e industriales, con el fin de optimizar los criterios de respuesta y las métricas de evaluación en el campo de la neurooncología.
A pesar del trabajo conjunto de este panel multidisciplinar e internacional, que llevó a cabo una exhaustiva revisión de la literatura científica y alcanzó un consenso experto, estos criterios requieren aún validación y refinamiento a través de estudios prospectivos específicamente diseñados para tal fin. Por ello, en el estudio se recomienda incluir la evaluación mediante PET como medida de resultado secundaria o exploratoria en ensayos clínicos que involucren a pacientes con metástasis cerebrales, siempre que sea viable.
