Susana Puig, responsable del grupo de investigación en Melanoma: imagen, genética e inmunología del IDIBAPS y jefa del Servicio de Dermatología del Hospital Clínic de Barcelona, ha participado como coautora en una revisión publicada en Nature Reviews Disease Primers que proporciona una visión actualizada y exhaustiva del melanoma cutáneo.
Este artículo, fruto del trabajo conjunto de un equipo internacional y multidisciplinar, aborda de forma detallada aspectos clave como la epidemiología, la biología molecular, el diagnóstico, la prevención, el tratamiento y el impacto de la enfermedad en la calidad de vida de los pacientes. La publicación pone en valor los importantes avances logrados en los últimos años —como el desarrollo de la inmunoterapia y las terapias dirigidas—, al tiempo que identifica desafíos aún pendientes, entre ellos, la mejora del diagnóstico precoz, la adecuación de las estrategias preventivas al contexto demográfico actual y la garantía de un acceso equitativo a los tratamientos más innovadores.
La incidencia del melanoma cutáneo ha experimentado un notable aumento en las últimas décadas, especialmente entre las poblaciones de piel clara. Un ejemplo ilustrativo es Dinamarca, donde la incidencia se ha multiplicado por 20 desde la década de 1940. El riesgo de desarrollar este tipo de cáncer de piel está determinado por una combinación de factores genéticos y ambientales, siendo la exposición excesiva a la radiación ultravioleta (RUV), tanto natural como artificial, el principal factor de riesgo evitable.
Esta exposición resulta particularmente crítica durante la infancia y la adolescencia, etapas en las que se estima que entre el 40% y el 50% del daño acumulado por RUV hasta los 60 años ya se ha producido antes de los 20.
A pesar del incremento en la incidencia, las campañas de concienciación y los avances en el diagnóstico precoz han contribuido a reducir la mortalidad en distintas regiones. El pronóstico del melanoma está estrechamente vinculado al estadio en el que se detecta. Si se identifica en fases tempranas, con un grosor tumoral inferior a 2 mm y sin afectación ganglionar ni metástasis, las tasas de supervivencia pueden ser comparables a las de la población general. Estos datos refuerzan la relevancia de la prevención —especialmente mediante la protección solar desde edades tempranas— y de una detección precoz como pilares fundamentales para combatir la enfermedad.
Fisiopatología del melanoma cutáneo
El melanoma cutáneo se origina a partir de la acumulación de daños en el ADN que alteran los mecanismos que regulan la división celular. Estos daños dan lugar a mutaciones somáticas que, en función del contexto biológico, pueden debilitar los sistemas naturales de supresión tumoral o activar vías de señalización que favorecen la proliferación celular descontrolada.
Además de las mutaciones genéticas, también se ha demostrado el papel relevante de los cambios epigenéticos en la fisiopatología del melanoma. Estas modificaciones, que no alteran la secuencia del ADN pero sí su expresión, contribuyen tanto a la progresión del tumor como a la aparición de resistencias frente a determinados tratamientos, lo que las convierte en prometedoras dianas terapéuticas.
Otro elemento crucial es el microambiente tumoral, que influye significativamente en su crecimiento y capacidad de diseminación. Uno de los principales aportes de la revisión publicada es la propuesta de una nueva clasificación molecular del melanoma cutáneo que pone de manifiesto la marcada heterogeneidad de esta enfermedad. Esta clasificación identifica distintos subtipos con características clínicas, epidemiológicas y genéticas diferenciadas, lo cual tiene implicaciones directas tanto en el pronóstico como en las estrategias terapéuticas.
Los subtipos se distinguen en función de su asociación con la exposición a radiación ultravioleta (UV), su localización anatómica, el patrón histológico y las alteraciones genéticas predominantes. Por ejemplo, el melanoma de extensión superficial y el lentiginoso maligno están estrechamente vinculados al daño solar acumulado y suelen presentar mutaciones en genes como BRAF, NRAS, NF1 o TP53. En cambio, los melanomas acrales y mucosos —menos relacionados con la exposición a UV— suelen presentar alteraciones en KIT, KRAS o CDK4. Subtipos menos frecuentes, como el melanoma de Spitz o los melanomas asociados a nevos congénitos o azules, presentan mutaciones específicas como HRAS, GNAQ o NRAS.
Este enfoque molecular permite una estratificación más precisa de los pacientes, favoreciendo la selección de terapias dirigidas y el desarrollo de tratamientos personalizados, adaptados a las particularidades genéticas de cada tumor.
La regla del ABCDE
La detección precoz es fundamental para mejorar el pronóstico del melanoma cutáneo. Una de las herramientas clínicas más empleadas para identificar lesiones sospechosas es la regla «ABCDE», que evalúa cinco características clave: asimetría (A), bordes irregulares (B, del inglés borders), variación en el color (C), diámetro (D) y evolución (E) de la lesión.
En los últimos años, se han incorporado nuevas técnicas diagnósticas no invasivas que mejoran la precisión, como la dermatoscopia —que incrementa en un 25% la exactitud del diagnóstico— y la microscopía de reflectancia confocal, particularmente útil en pacientes con alto riesgo.
Además, se están desarrollando sistemas de inteligencia artificial como herramientas complementarias, aunque todavía presentan limitaciones y no reemplazan el juicio clínico. En cualquier caso, la confirmación diagnóstica mediante biopsia y análisis histopatológico continúa siendo imprescindible.
La mayoría de los melanomas cutáneos detectados en fases tempranas pueden curarse mediante cirugía. No obstante, los casos avanzados requieren tratamientos sistémicos más complejos. En la última década, el desarrollo de terapias dirigidas y, especialmente, de la inmunoterapia ha supuesto una revolución en el tratamiento de la enfermedad. Estas estrategias han convertido un diagnóstico que anteriormente implicaba un mal pronóstico en una condición potencialmente controlable, mejorando de forma significativa tanto la supervivencia como la calidad de vida de muchos pacientes.
