La cardiotoxicidad inducida por antraciclinas sigue siendo una preocupación significativa para los pacientes en tratamiento de quimioterapia, ya que las opciones preventivas efectivas son limitadas. En la actualidad Los modelos preclínicos han mostrado que el condicionamiento isquémico remoto (RIC, por sus siglas en inglés) podría ofrecer beneficios cardioprotectores y, por esta es una de las razones por las que se ha impulsado el proyecto RESILIENCE.
El ensayo clínico RESILIENCE busca evaluar la efectividad y seguridad del RIC para prevenir la cardiotoxicidad asociada con la quimioterapia basada en antraciclinas en pacientes con linfoma. Este estudio multinacional y doble ciego, detallado en la revista European Journal of Heart Failure, tiene como objetivo ofrecer nuevas perspectivas y posibles soluciones para un importante desafío médico.
El condicionamiento isquémico remoto es una técnica que implica la aplicación de breves períodos de interrupción y restauración del flujo sanguíneo en una extremidad, como el brazo, con el objetivo de proteger órganos vitales a distancia, como el corazón, de daños isquémicos o efectos tóxicos de tratamientos como la quimioterapia. Para profundizar en este ensayo clínico Gaceta Médica ha entrevistado a Borja Ibáñez, director científico y director de investigación clínica del CNIC, cardiólogo del Hospital Fundación Jiménez Díaz de Madrid y jefe de grupo en el CIBER de enfermedades cardiovasculares (CIBERCV), quien coordina este ensayo.
«El proyecto RESILIENCE pretende reducir la probabilidad de un efecto adverso que ocurre muy frecuentemente en pacientes que reciben antraciclinas que, aunque es muy eficaz, en muchas ocasiones ocasiona una toxicidad directa en el corazón que puede derivar en una insuficiencia cardiaca crónica«, asegura Ibáñez. «El paciente supera un cáncer, pero tiene que vivir con una insuficiencia cardiaca, con el deterioro de calidad de vida que ello supone», subraya. De hecho, el especialista señala que un registro reciente realizado en el Hospital Universitario La Paz mostró que uno de cada tres pacientes que reciben quimioterapia con antraciclinas presenta algún tipo de cardiotoxicidad en este órgano. «Aunque en muchos de estos casos es una toxicidad leve y que no deja ninguna secuela», puntualiza.
Objetivos del proyecto
En pocas palabras, este proyecto tiene como objetivo reducir la prevalencia de insuficiencia cardíaca en personas que han sobrevivido a un cáncer. «Lo que queremos demostrar es, por un lado, probar la intervención, que ya hemos comprobado en el laboratorio que es muy eficaz contra esa cardiotoxicidad y que efectivamente reduce este efecto adverso en pacientes con linfomas», explica el investigador. Se han seleccionado pacientes con linfoma porque el tratamiento que reciben es «bastante homogéneo», recalca Ibáñez, que aclara que «tenemos que poder aplicar los resultados a cualquier paciente que reciba antraciclinas».
Por otro lado, RESILIENCE tiene un segundo objetivo clave: utilizar la resonancia magnética cardiaca (RMC) de última generación para evaluar el efecto de la intervención en la función y la composición del corazón. «La resonancia magnética cardíaca, que tradicionalmente requiere una hora para evaluar exhaustivamente el corazón, podrá realizarse en menos de un minuto gracias a una nueva y revolucionaria metodología más rápida y eficiente que estamos desarrollando», afirma el investigador del CNIC.
Se realizarán estudios de resonancia magnética cardíaca multiparamétrica (CMR, por sus siglas en inglés) en tres momentos clave: al inicio, después del tercer ciclo de quimioterapia (CMR intermedia) y dos meses posteriores a la quimioterapia. Estas evaluaciones se centrarán en monitorear los cambios en la función cardíaca, con especial atención en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, medida a través de la resonancia magnética cardíaca multiparamétrica.
«No hay ninguna duda de que es la mejor tecnología que existe para estudiar el corazón, ya que es una tecnología que no tiene radiación y que puede estudiarlo de manera muy fiable, no solamente cuál es la forma del corazón, también como se mueve y cómo funciona el corazón», explica Ibáñez. «Además, gracias a los desarrollos recientes se puede ver también cómo llega la sangre al tejido, cómo es la composición, es decir, si tiene más grasa, más fibrosis, más agua, etc.», añade. Pero incluso más allá, hoy en día permite ver cómo hasta el consumo energético que presenta este órgano. «No hay ninguna duda de que es la mejor técnica que existe el mundo y eso es un consenso internacional», afirma.
Desafíos
Actualmente están reclutando a pacientes con linfoma en seis países diferentes: Dinamarca, Holanda, Alemania, Francia España y Portugal. «Llevamos reclutados ya casi 250 pacientes, lo cual es positivo, pero una de las principales limitaciones efectivamente es poder reclutar a estos pacientes en el tiempo necesario de tres años y que no se alargue el proceso», asegura el especialista. En este sentido, otro de los objetivos que persiguen los investigadores es recoger la experiencia del paciente en el periodo del ensayo. «Hemos desarrollado una app con la que los pacientes interaccionan con nosotros mediante la cual estudiamos su calidad de vida», añade Ibáñez. En total, el ensayo incluirá a 608 pacientes con linfoma.
Respecto a la utilización de la RMC el principal problema que hay para aplicarla a todos los pacientes que pudieran tener algún problema en el corazón es el tiempo, ya que se requiere una hora de estudio lo cual limita mucho su uso en los hospitales. «Nos gustaría demostrar que esta nueva metodología para hacerlo más rápido es igual de fiable que una resonancia tradicional y que así podamos multiplicar por 10 o por 15 el número de pacientes a los que se les podría realizar de forma habitual en cualquier hospital», indica el especialista. Asimismo, también destaca que uno de los puntos esenciales de la nueva metodología es que se trata de tres softwares que simplemente habría que implementar en las máquinas que ya están en los hospitales una vez se demuestre su eficacia.
Criterios de medición
Las diferentes evaluaciones por RMC monitorizarán los cambios en la función cardíaca, con un enfoque principal en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo medida por resonancia magnética cardíaca multiparamétrica. Tras este período de quimioterapia, los pacientes serán monitorizados en relación a sus posibles eventos clínicos durante un período de seguimiento mediano de 24 meses o superior.
«Normalmente la fracción de eyección de un paciente sano ronda el 60 por ciento», explica Ibáñez. «Cuando los pacientes tienen una cardiotoxicidad por antraciclinas u otro problema, como un infarto, su corazón pierde la capacidad de contraerse y es cuando la fracción de eyección disminuye». Por lo tanto, evaluar esta función cardiaca antes y después es clave para evaluar la eficacia de la terapia. Además, a través de la app el paciente puede informar de eventos que hayan sufrido, como hospitalización por acúmulo de líquidos, con lo cual los investigadores estarán al tanto de otro tipo de situaciones clínicas que hayan afectado al paciente, incluida la mortalidad cardiaca.
Además, otros criterios de medición como marcadores tradicionales como la deformación ventricular izquierda y los biomarcadores de lesión cardíaca juegan un papel fundamental en la evaluación de la cardiotoxicidad. «Sabemos que estas antraciclinas provocan cardiotoxicidad porque empiezan a alterar las células del corazón, provocando que la función de producir energía se reduzca mucho y luego, ya más avanzado, las células del corazón se van muriendo y se van reemplazando por una cicatriz con tejido fibrótico», señala Ibáñez.
Expectativas futuras
Actualmente, se han reclutado aproximadamente a la mitad de los pacientes, con un poco más de 250 inscritos de un total de 600. «Esperamos completar la inclusión de todos los pacientes para diciembre del próximo año, lo que significa que en alrededor de un año, o un poco menos de año y medio, habremos terminado esta fase y, posteriormente, analizaremos todos los datos», asegura el especialista, que añade que «la meta es poder reportar los resultados en el verano de 2026 o 2027, dependiendo del progreso».
El objetivo final del proyecto es que, si los resultados son favorables, estos puedan incorporarse a nuevas guías clínicas. «De esta manera, los pacientes en todo el mundo que presenten estos factores de riesgo recibirán la intervención recomendada, permitiendo que el tratamiento que estamos evaluando se aplique de manera global», concluye Ibáñez.
RESILIENCE está coordinado por el CNIC y cuenta con la colaboración de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Entre los demás socios del proyecto se encuentran el Instituto de Investigación Sanitaria Fundación Jiménez Díaz y el Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBER); el Instituto Português de Oncologia y el Hospital da Luz en Portugal; el Centre Henri Bequerel en Francia; el Universitätsklinikum Düsseldorf en Alemania; el Amsterdam Academic Medical Center en Países Bajos, y el Aarhus Universitetshospital en Dinamarca. Además, el proyecto cuenta con la participación de la asociación de pacientes Lymphoma Coalition Europe.
