El avance de la medicina ha permitido mejorar de forma notable el pronóstico y la calidad de vida de las personas con enfermedades autoinmunes, oncológicas o sometidas a trasplantes. Sin embargo, este progreso ha traído consigo un nuevo reto: el aumento del número de pacientes inmunocomprometidos y, con ello, una mayor vulnerabilidad frente a las infecciones. En este contexto, la vacunación se ha convertido en una herramienta clave de prevención, no solo para evitar enfermedades infecciosas potencialmente graves, sino también para preservar la estabilidad clínica y la calidad de vida de estos pacientes.
Así lo subraya María Fernández Prada, secretaria de la Asociación Española de Vacunología (AEV) y miembro del Comité Asesor de Vacunas del Principado de Asturias, en una entrevista con Gaceta Médica, quien destaca que «en los últimos años estamos viendo un aumento, por un lado, de las enfermedades autoinmunes, y por otro, del uso de terapias biológicas, en parte porque tenemos una mayor esperanza de vida y mejores herramientas diagnósticas».
Más diagnósticos y tratamientos
El conocimiento cada vez más profundo de los mecanismos que originan las enfermedades autoinmunes ha permitido desarrollar tratamientos más dirigidos y eficaces. Muchas de estas terapias actúan sobre vías inflamatorias muy concretas, lo que ha supuesto un gran avance terapéutico. No obstante, tal y como explica Fernández, este progreso tiene un impacto directo sobre el sistema inmunitario.
«Conocemos mejor las dianas sobre las que podemos actuar y podemos desarrollar moléculas mucho más específicas, pero la ‘Guía de vacunación en pacientes tratados con anticuerpos monoclonales y otras terapias dirigidas inmunosupresoras‘ también destaca que algo más de la mitad de los anticuerpos nuevos tienen efecto inmunosupresor», señala. Esta inmunosupresión, variable según el fármaco, la dosis o la duración del tratamiento, incrementa el riesgo de infecciones y condiciona la respuesta a las vacunas.
Por ello, la experta insiste en que la planificación vacunal debe formar parte de la valoración global del paciente desde el inicio. «Siempre que tenemos un paciente con una enfermedad autoinmune que es candidato a recibir una terapia biológica, es muy importante revisar el calendario de vacunación», afirma.
Preparar al paciente para el presente y para el futuro
Uno de los mensajes clave es que la vacunación en estos pacientes no debe pensarse solo en función del tratamiento actual, sino también de los posibles cambios terapéuticos a lo largo de la evolución de la enfermedad. «Aunque el fármaco que está recibiendo en ese momento no tenga un efecto inmunosupresor importante, estos pacientes a menudo necesitan diferentes fármacos, y van cambiando», explica Fernández.
En este sentido, el objetivo es anticiparse: «En el momento en que un paciente entra en el circuito de las terapias biológicas, lo preparamos desde el punto de vista vacunal para reducir el mayor número de riesgos infecciosos posibles, tanto con el tratamiento actual como con otro que pueda necesitar en el futuro».
Brotes de la enfermedad, cambios de medicación, altas dosis de corticoides o la necesidad de realizar un «switch» terapéutico son situaciones frecuentes que pueden aumentar la inmunosupresión. «Hacemos una valoración muy global del paciente para que pueda recibir cualquier tipo de fármaco en cualquier momento», resume la experta.
Vacunas diseñadas para pacientes de riesgo
Tradicionalmente, la evidencia científica sobre vacunación en personas inmunodeprimidas ha sido limitada, en parte porque estos pacientes suelen quedar excluidos de los ensayos clínicos. sin embargo, esta situación está cambiando. «Cada vez hay más vacunas que están ensayadas y pensadas para pacientes en situaciones especiales», destaca la secretaria de la AEV.
Un ejemplo paradigmático es la vacuna frente al herpes zóster de subunidades, actualmente disponible en España. «Está indicada en personas de 18 años en adelante con mayor riesgo de herpes zóster, incluyendo personas con determinados tratamientos», explica Fernández. Esta vacuna ha sido ensayada en trasplantados de médula ósea, trasplantados de órgano sólido y pacientes en tratamiento con fármacos dirigidos a dianas específicas, como los inhibidores de JAK.
Aunque aún se utilizan vacunas con una larga trayectoria histórica, como las del neumococo, la experta recuerda que «no hay ningún problema desde el punto de vista de seguridad, porque las vacunas son seguras». Las dudas actuales se centran más en la eficacia en determinados contextos, un aspecto que se va resolviendo progresivamente con nuevos estudios.
Herpes zóster: un riesgo muy superior en inmunodeprimidos
Entre las infecciones prevenibles, el herpes zóster ocupa un lugar destacado por su elevada incidencia y gravedad en personas inmunocomprometidas. Fernández aporta datos muy ilustrativos: «La incidencia en la población general mayor de 50 años es de entre tres y cinco casos por cada 1.000 personas-año; en mayores de 65 asciende a siete, pero en pacientes con trasplante de médula puede llegar a 160 casos por cada 1.000 trasplantados al año».
En personas con VIH, la incidencia ronda los 30 casos por cada 1.000 personas-año, cifras muy superiores a las de la población general. «El efecto de la enfermedad o de los fármacos baja el umbral de protección y aumenta el riesgo de reactivación del virus», explica.
Además, el herpes zóster no solo es más frecuente, sino también más grave. «Tienen mayor riesgo de neuralgia postherpética, de herpes zóster oftálmico —que incluso puede causar ceguera— o de meningoencefalitis herpética», advierte. Todo ello refuerza la necesidad de una estrategia preventiva activa en estos grupos.
Infecciones respiratorias
Junto al herpes zóster, otras vacunas como las de la gripe, VRS o la COVID-19 son «muy prioritarias» en personas inmunodeprimidas. Fernández recuerda que la gripe, por ejemplo, no solo provoca infecciones respiratorias: «Puede desencadenar neumonías secundarias, infartos agudos de miocardio, descompensaciones de la glucemia o de la enfermedad de base».
La vacunación, por tanto, protege frente a complicaciones graves y eventos cardiovasculares, pero también frente a un problema menos visible: la desestabilización de la enfermedad subyacente. «Cualquier infección natural puede encadenar un brote», señala. En patologías como la esclerosis múltiple, una simple infección urinaria o una gastroenteritis puede aumentar la actividad de la enfermedad.
«Lo que pretendemos con las vacunas es evitar infecciones que pueden ser graves, pero también que el paciente no se desestabilice, que no tenga brotes y que mantenga su calidad de vida», subraya.
Un abordaje integral del paciente
Aunque la concienciación sobre la vacunación es alta en muchos ámbitos, Fernández reconoce que aún existen diferencias entre especialidades. «Hay algunas que están muy sensibilizadas con la prevención de las infecciones, pero en otras a veces se echa de menos una valoración más global del paciente», apunta.
Además, la experta ejemplifica la situación: «Es fundamental tratar el cáncer, pero también prevenir los efectos secundarios de las quimioterapias, como la bajada de defensas y el aumento del riesgo de infecciones», afirma. En su opinión, no debería ocurrir que un paciente esté bien controlado de su enfermedad oncológica y sufra una gripe grave que le lleve a la hospitalización o incluso al fallecimiento cuando «tenemos la mejor herramienta disponible, que es segura y se puede administrar durante la quimioterapia o la radioterapia».
El mensaje final es claro: «Tenemos que abordar la enfermedad principal, pero también prevenir las infecciones graves. Cada vez son más las infecciones que sí podemos prevenir, y ahí la vacunación juega un papel fundamental».
