La Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) es la distrofia muscular más común durante la infancia y afecta a 1 de cada 5.000 niñpos en el mundo, lo que supone que anualmente se diagnostican 20.000 nuevos casos. En este sentido, Francina Munell del Servicio de Neurología Pediátrica y coordinadora de la Unidad de Enfermedades Neuromusculares Pediátricas de Vall d´Hebron e investigadora del Grupo de Neurología Pediátrica del Vall d´Hebron Instituto de Investigación (VHIR) ha desgranado para Gaceta Médica la realidad de esta enfermedad.
Pregunta. ¿Cuáles son las principales necesidades que presenta un paciente con Distrofia Muscular de Duchenne?
Respuesta. Las necesidades dependen de la edad del paciente y la fase de evolución de la enfermedad. Si nos centramos en una edad pediátrica podemos distinguir varias necesidades. Por un lado, tienen necesidades de soporte motor. Es habitual que los niños tengan dificultades para caminar, tienen más inestabilidad y se caen mucho, por ello requieren de forma habitual ayuda para subir y bajar las escaleras o para levantarse del suelo, y se aprecia claramente que no van tan rápido como el resto de los niños. Por lo que, la fisioterapia es fundamental para mejorar sus habilidades motoras.
«Los pacientes con DMD presentan necesidades del soporte motor y psicológicas principalmente»
Por otro lado, estos niños presentan necesidades psicológicas para entender lo que les esta pasando y entender por qué ellos son más débiles que el resto de los niños, por qué tienes estos problemas etc. Es fundamental que los niños que están a su alrededor no les excluyan y entiendan que tienen una enfermedad y que tienen que apoyarles en todo momento. Es una fase fundamental de la enfermedad y muchas veces esto se descuida. Por tanto, es importantísimo que el entorno que rodea al niño lo tenga en cuenta.
Asimismo, hay que tener en cuenta la recurrencia con la que van a tener que ir al hospital para que les hagan pruebas respiratorias, cardiacas, analíticas y multitud de estudios para controlar el estado de la enfermedad. Se necesita mucha comprensión y paciencia para poder llevar a cabo todo este control. De hecho, después de los 3-4 años se inicia el tratamiento con corticoides, que lo van a tener que tomar de forma crónica, con todos los efectos secundarios que ello supone: aumento de peso, menor estatura, ya que en muchas ocasiones esta mal visto por el entorno que les rodea. Es fundamental el soporte psicológico en el manejo de la enfermedad para que entiendan en todo momento lo que les esta sucediendo.
P. La esperanza de vida de los pacientes esta en torno a los 30 años, ¿con los estándares actuales de cuidado la esperanza de vida se puede aumentar?
R. Por regla general, la esperanza de vida se ubica en torno a esa edad. Los principales complicaciones, tales como problemas respiratorios y cardiacos, aparecen en torno a la segunda y tercera década, y de hecho, la principal causa de muerte de estas personas viene derivada de los problemas cardiacos que padecen. Para ello, se inicia el tratamiento de manera preventiva para proteger el corazón. Esto nos permite tener un recorrido más largo si el corazón falla. No hay que olvidar que el corazón no deja de ser un músculo y a medida que va avanzando la enfermedad va perdiendo su su función y su capacidad de bombear, siendo las miocardiopatías una complicación bastante común.
«Las miocardiopatías son las complicaciones más habituales en DMD»
De hecho, hay estudios que demuestran que iniciar un tratamiento preventivo del corazón permite que la función cardiaca aguante más tiempo. Además, hay que señalar que la capacidad tecnológica ha incrementado lo que permite hacer un seguimiento mucho más cercano e ir adaptando la medicación a las necesidades que tenga el paciente en cada momento. Antes, para conocer el estado cardiaco del paciente se hacia mediante ecografía cardiaca, en cambio ahora se ha implementado el uso de resonancias lo que permite una fotografía más fidedigna del paciente.
P. ¿Cuáles son las principales dificultades que se encuentra un profesional sanitario ante un paciente con Distrofia Muscular de Duchenne o tiene síntomas de padecerla?
R. El principal problema es que al ser una enfermedad rara no hay un arsenal de tratamientos o de conocimientos como podría haber en una enfermedad más prevalente. Aunque, estamos en una época en la qué están surgiendo ensayos clínicos para futuras terapias. Además, hay que señalar el trabajo que realizan las asociaciones en la visibilidad de las necesidades de los pacientes nos ayuda enormemente en nuestro trabajo. Nos ponen en el foco. De hecho, en España esta la asociación «Duchenne Parent Project España» que dota de información necesaria a los pacientes relativa a ensayos clínicos, requisitos para entrar en los mismos, información sobre los tratamientos existentes etc. Toda esta labor nos ayuda muchísimo a los profesionales porque facilitan la comprensión y la trascendencia de la enfermedad.
«No existe una atención multidisciplinar adecuada que permita la reducción de las visitas al hospital de los pacientes»
Asimismo, otro problema con el que tenemos que lidiar es que no todos los pacientes pueden entrar en los ensayos porque los criterios de inclusión y exclusión son muy específicos, lo que genera una gran frustración tanto a las familias como a los profesionales sanitarios. Del mismo modo, otro problema existente en esta enfermedad es que los pacientes tienen que venir muchas veces al hospital, y en muchas ocasiones, no hay una atención multidisciplinar adecuada que permita reducir el número de visitas. Nos gustaría inmensamente que todos los centros funcionarán correctamente permitiendo unas visitas multidisciplinares oportunas para tener el menor impacto posible en su vida diaria. Aunque, desgraciadamente, es un tema que aún no esta resulto y sobre todo, que aún queda trabajo para poder solucionarlo.
P. ¿Cuáles son los principales tratamientos existente para la Distrofia Muscular de Duchenne?
R. El principal tratamiento son corticoides, que disminuyen la inflamación muscular y ralentiza la perdida de función muscular, retrasa la perdida de la marcha lo que les permite caminar durante más tiempo. Asimismo, hace que no haya escoliosis evitando la operación por esta dolencia y retrasa los problemas cardiacos y respiratorios. Es muy importante poder empezar con el tratamiento lo antes posible, sin olvidar los efectos secundarios que conlleva, por lo que es esencial tenerlos bajo control ya que los efectos primarios son muy superiores.
Del mismo modo, la fisioterapia juega un papel muy importante. No es recomendable que los niños realicen ejercicio muy intenso, por lo que la fisioterapia se erige como una respuesta muy beneficiosa. Un ejercicio regular con estiramientos, trabajo en la piscina permiten un buen control de la enfermedad y permiten que los pacientes tengan una vida activa que le va a suponer una mejor calidad de vida. Además, estos tratamientos deben de ir acompañados con controles rutinarios que permitan conocer el estado actual de la enfermedad. De esta manera, saber si el paciente necesita un tratamiento cardiaco o respiratorio.
«Los tratamientos se centran en frenar o ralentizar la progresión de la enfermedad»
No obstante, todo esto dependerá de cada especialista, del equipo multidisciplinar que les vaya viendo. Básicamente, lo más importante, es el tratamiento con corticoides y la fisioterapia, sobre todo en edad pediátrica, si además, pueden entrar en algún ensayo clínico pues fantástico. En definitiva, los principales tratamientos se centran en frenar las evolución de la enfermedad o la ralentización de la misma, como puede ser la terapia génica o la terapia con exon skipping; tratamientos con oligonucleótidos antisentidos o con fármacos antifibróticos. La terapia con exon skipping modifica el gen que tiene la mutación, interfiriendo y modificando el proceso de transferencia de la información genética y de este modo las instrucciones o receta para la producción de la distrofina, ignora la información equivocada. Con el salto del exon 51, la transcripción del mRNA es restaurada consiguiéndose una producción de la proteína distrofina funcional.
P. ¿Cuáles son la principales señales de alerta que presenta esta enfermedad?
R. El desarrollo de la DMD es bastante predecible, por lo que es fácil identificar las principales señales de alertas. Los principales síntomas se presentan a nivel motor, se aprecia que hay dificultades para caminar, caminan de puntillas, o aprenden tardíamente. Esto provoca un agrandamiento de los músculos de las pantorrillas, es decir una pseudohipertrofia. Esto implica que tenga que adaptar su manera de caminar, estas personas caminan sacando la barriga y empujando los hombros hacia atrás para poder mantener su equilibro, provocándoles lordosis, el encorvamiento de la espina lumbar y cervical.
«El desarrollo de la DMD es bastante predecible, por lo que es fácil identificar las principales señales de alertas»
Además, estos niños presentan una debilidad muscular latente y es habitual que se quejen de que sus piernas están cansadas y tengan caídas de manera recurrente. De hecho, para levantarse del suelo, utilizan la maniobra Gower. En la que utilizan las manos para empujarse desde el suelo y apoyarse a lo largo de sus piernas para poder ponerse de pie. Otro de los síntomas relevantes es el atraso en el habla y en los problemas de conductas, como puede ser poca capacidad de atención o de memoria.
P. ¿Qué medidas habría que implementar para poder realizar un diagnóstico precoz?
R. Sería fundamental implementar un diagnóstico precoz porque repercutiría en una mejor calidad de vida de los niños. Por ello, se debería de estudiar las enzimas musculares al poco tiempo de nacer. Estas proteínas se mostrarían en valores muy elevados, lo que supondría una señal bastante importante. Además, el precio de de esta prueba es muy bajo y el rendimiento es muy bueno. No obstante, se debe de estudiar correctamente porque esta elevación puede ser por otras enfermedades musculares.
«El diagnóstico de portadoras incluso antes de estar embarazadas sería una medida fantástica»
Asimismo, sería muy beneficioso hacer un diagnóstico de portadoras, ya que esta enfermedad es genética y se transmite desde el cromosoma X. Las madres son las portadoras y los hijos varones son los que padecen la enfermedad. No obstante, hay alguna niña que podría padecer la enfermedad, aunque suelen ser asintomáticas o con síntomas muy leves, lo normar es que los casos mas graves se presenten en niños. Por ello, sería importante poder detectar a las mujeres que son portadoras incluso antes de quedarse embarazadas. De esta manera, podríamos poner un tratamiento desde el primer momento.
P. ¿Cómo es el acceso a las terapias génicas?
R. Hay que señalar que terapia génica en vida real, fuera de ensayos clínicos no tenemos en este momento. Tenemos únicamente para otra enfermedad muscular que es la atrofia muscular espinal de tipo 1, para Duchenne en cambio no tenemos nada. Lo que si que es verdad que hay ensayos clínicos, por lo que el acceso se limita a formar parte de estos estudios, sólo que los requisitos de inclusión y exclusión de estos ensayos están muy acotados, por lo que hay muchos niños que no pueden acceder a estos tratamientos experimentales.
P. ¿En que fases están estos ensayos ?
R. Actualmente hay dos ensayos en investigación: uno de ellos ya se ha parado el reclutamiento y ya están todos lo niños reclutados, en una edades muy determinadas y se espera tener resultados los próximos años. En cambio, hay otro que ya ha finalizado y se están analizando los resultados por las agencias reguladoras y han sido muy esperanzadores. De hecho, la FDA ya ha comunicado que va a aprobar esta terapia, pero aún se desconoce cuando lo va a hacer, ni para que edades, ni las condiciones va a estar dirigido.
«La FDA ha comunicado que va aprobar un tratamiento para la DMD pero se desconoce cuando lo va a hacer, ni en que condiciones va a estar dirigido»
No obstante, para que llegue a nuestro país todavía queda un tiempo. Lo tiene que aprobar la EMA y la AEMPS y saber en que condiciones se realiza, pero los resultados han sido muy positivos. Además, puede ser un aliciente para que se realicen nuevos ensayos lo que será una gran noticia para todas las personas con DMD.
P. ¿Cuáles son los retos a corto, medio y largo plazo en la Distrofia Muscular de Duchenne?
R. Los retos son: hacer un diagnóstico precoz, incluso yendo más allá, haciendo un diagnóstico de portadoras incluso antes de quedarse embarazadas. De esta manera, podemos poner un tratamiento lo antes posible; tener terapias que sean efectivas y que se puedan poner lo antes posible y que todos los niños que actualmente están diagnosticados tengan una vida lo más fácil posible con una buena la calidad de vida, y que podamos tener tratamientos que les ayuden a estar mejor y a ralentizar o frenar la enfermedad lo máximo posible, independientemente que sean terapias genéticas.
