El Simposio Abordaje Multidisciplinar del Cáncer es un encuentro consolidado y de referencia dirigido especialmente a oncólogos médicos, radioterápicos, cirujanos, patólogos, radiólogos, biólogos moleculares, epidemiólogos, y un largo etcétera que dota a la reunión de una perspectiva muy amplia y riqueza excepcional. En su XXI edición, organizada por la Universidad Francisco de Vitoria (UFV), han seguido la línea de otros años y los referentes en cada patología han presentado las innovaciones, el estado actual y la proyección de futuro de cada uno de los distintos tipos de cáncer desde diferentes perspectivas y de forma multidisciplinar.
En este contexto, durante la mesa de cáncer de pulmón, moderada por Luis Paz-Ares, jefe de servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario 12 de Octubre, y Carlos Camps, Clínica Milenium y jefe de investigación de Oncología Molecular de la Universidad de Valencia; varios expertos hicieron un barrido por las últimas innovaciones que rodean a este tumor.
Novedades en el cáncer de pulmón de células pequeñas
Jon Zugazagoitia, oncólogo e investigador del Instituto de Investigación del Hospital 12 de Octubre i+12 de Madrid, expuso las novedades en cáncer de pulmón de células pequeñas (SCLC, por sus siglas en inglés). Se abordaron los avances más relevantes estructurados en tres grandes bloques: enfermedad limitada, enfermedad diseminada en primera línea y enfermedad recurrente.
En enfermedad limitada, el experto indicó que se ha demostrado que el uso de durvalumab como tratamiento de consolidación tras quimio-radioterapia mejora significativamente tanto la supervivencia libre de progresión como la supervivencia global, lo que lleva a un cambio en el estándar terapéutico. En contraste, un ensayo que evaluó durvalumab de forma concomitante con la quimio-radioterapia no mostró mejoría, «lo que sugiere posibles interferencias con la eficacia de la radiación, algo ya observado en otros tipos de tumores», puntualizó.
En el contexto de la enfermedad diseminada en primera línea, se presentó el caso de una paciente con respuesta completa y mantenida a los cinco años tras tratamiento, que combina inmunoterapia con quimioterapia. Sin embargo, otros intentos por mejorar este esquema han fracasado, como la adición de inhibidores de CTLA-4 o antiangiogénicos como bevacizumab o anlotinib, que han demostrado beneficios limitados o inconsistentes.
Una novedad prometedora es el uso de tarlatamab, un anticuerpo biespecífico dirigido contra DLL3, en mantenimiento tras la quimioterapia, con datos preliminares alentadores en un estudio de fase 1 con 88 pacientes, donde la supervivencia al año fue del 80%. Asimismo, la lurbinectedina, ya conocida por su utilidad en recaídas, podría pasar a ser parte del tratamiento de mantenimiento en primera línea.
En la enfermedad recurrente, destacan los avances con tarlatamab que en fase 1 ha mostrado una mediana de supervivencia global de 17 meses en la dosis recomendada y actividad notable incluso en pacientes con metástasis cerebrales. También se han desarrollado otros anticuerpos conjugados (ADCs), como los dirigidos a B7-H3, con tasas de respuesta del 30 al 50% y actividad intracraneal, y los dirigidos contra TROP2, como sacituzumab govitecan, que ha demostrado buena actividad en esta fase.
Inmunoterapia en etapas iniciales del CPNM
Durante la exposición sobre la inmunoterapia en carcinoma pulmonar no microcítico Mariano Provencio, jefe de oncología médica del Hospital Universitario Puerta del Hierro de Madrid, subrayó que «la inmunoterapia adyuvante ha cambiado el tratamiento del cáncer de pulmón, que, a diferencia de otros tumores, suele requerir algo más que la cirugía, incluso en estadios iniciales del I al III».
El experto explicó que la cirugía sola no es suficiente debido a la alta tasa de recaídas, incluso en estadios muy precoces, con mortalidades que van del 15% al 75%, atribuibles a enfermedad micrometastásica presente desde el diagnóstico.
«Durante muchos años se utilizó la quimioterapia adyuvante, que proporcionaba un beneficio modesto, de aproximadamente un 5,4%, especialmente en pacientes con ganglios positivos o tumores mayores de 4 cm», señaló Provencio. Sin embargo, la llegada de la inmunoterapia ha traído consigo estudios relevantes como el IMpower010 y el KEYNOTE-091.
En el ensayo IMpower010, el análisis jerarquizado por subgrupos demostró beneficio claro en enfermedad en estadio II–IIIA con expresión de PD-L1 ≥1%, y más aún con PD-L1 ≥50%, lo que respaldó su aprobación por la EMA en estos casos. La FDA, en cambio, aprobó para estadios II–III sin importar el porcentaje de PD-L1.
En cambio, el KEYNOTE-091 mostró resultados positivos globales con un HR de 0,76, aunque no logró significación estadística en el subgrupo con PD-L1 ≥50%. Estas discrepancias entre análisis por subgrupos y resultados globales han generado cierto debate, aunque la visión general es que el beneficio global debe primar sobre los subgrupos cuando se analizan ensayos clínicos.
Por otra parte, la inmunoterapia neoadyuvante ha mostrado datos aún más prometedores. Su base racional es sólida: mejor control de micrometástasis, mayor cumplimiento del tratamiento, mejor activación inmune, y menor riesgo de evolución clonal. Además, «ofrece la posibilidad de evaluar la respuesta patológica antes de decidir el tratamiento posterior». En cáncer de pulmón, el estudio NADIM fue pionero, mostrando una supervivencia libre de progresión del 77% y una supervivencia global del 90% a los 24 meses.
Terapia dirigida en CPNM localizado y localmente avanzado
Dentro del mismo tipo de tumor, el CPNM, Xabier Mielgo, oncólogo médico del Hospital Universitario de Cruces de Bilbao expuso desde otra perspectiva.
En la era previa a la inmunoterapia, la quimioterapia adyuvante o neoadyuvante era el estándar, con beneficios modestos. Sin embargo, «hoy la medicina de precisión permite identificar alteraciones genéticas accionables incluso en estadios tempranos, lo que ha impulsado el uso de terapias dirigidas en el contexto perioperatorio«, resaltó el experto.
Estudios como LAURA y ALINA han demostrado mejoras sustanciales en la supervivencia libre de enfermedad y en la protección frente a metástasis cerebrales, con inhibidores como osimertinib (EGFR) y alectinib (ALK).
La detección de enfermedad mínima residual mediante ctDNA también está emergiendo como una herramienta prometedora para personalizar la duración y la intensidad del tratamiento. Aunque la duración óptima de las terapias dirigidas aún se debate, los resultados de estudios como ADAURA (3 años) muestran beneficios sostenidos.
En paralelo, se están desarrollando ensayos que integran estas terapias en el tratamiento neoadyuvante o perioperatorio, adaptadas al perfil genético del tumor.
En estadios III irresecables, el estándar actual es la quimiorradioterapia seguida de durvalumab, aunque este esquema pierde eficacia en tumores con mutaciones EGFR. En estos casos, el estudio LAURA ha demostrado que osimertinib como consolidación mejora notablemente la supervivencia.
CPNM avanzado con mutación en EGFR
Dolores Isla, jefa del Servicio de Oncología Médica y coordinadora de la Unidad de Tumores Torácicos del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza centró su ponencia en las mutaciones EGFR.
El CPNM con mutaciones en EGFR presenta alteraciones genómicas accionables en un 54% de los casos. Los tratamientos estándar en primera línea incluyen los TKIs de EGFR, como osimertinib, que han demostrado beneficios en supervivencia libre de progresión (SLP) y supervivencia global (SG).
«En caso de progresión metastásica, es fundamental realizar análisis moleculares para identificar mecanismos de resistencia y considerar terapias alternativas, como quimioterapia o nuevos inhibidores si no se identifican alteraciones específicas», explicó la especialista.
En términos de investigación, los avances más recientes se centran en nuevas generaciones de TKIs de cuarta línea y anticuerpos conjugados (ADCs), como datopotamab deruxtecan y sacituzumab govitecan, que muestran respuestas de entre el 30% y el 60% y un SLP de 6 a 12 meses.
Los nuevos estudios están explorando combinaciones de TKI con otras terapias, como quimioterapia, inmunoterapia y antiangiogénicos, con el objetivo de mejorar la respuesta en pacientes que progresan a tratamientos anteriores. La especialista también señaló que se están desarrollando terapias combinadas con anticuerpos biespecíficos como amivantamab, que ha mostrado resultados positivos en combinación con otras terapias en fase 3.
«La elección de tratamiento debe adaptarse a las características específicas de cada paciente, considerando factores como la carga tumoral, las alteraciones moleculares y las preferencias personales», recalcó Isla, que afirmó que la secuencia de tratamientos es crucial para prolongar la supervivencia y mantener la calidad de vida, especialmente en aquellos con metástasis cerebrales o complicaciones relacionadas.
Largos supervivientes en cáncer de pulmón no microcítico
Por último, Mónica Antoñanzas, oncóloga médica del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, cambió de tercio y puso el foco en el abordaje de los largos supervivientes de cáncer de pulmón no microcítico.
La especialista incidió en que «el cáncer de pulmón está aumentando, especialmente en mujeres, y es fundamental comprender cómo las tendencias de incidencia y los tipos de tumor están evolucionando». En mujeres, por ejemplo, está aumentando el cáncer de pulmón microcítico debido al hábito de fumar en edades más tardías, mientras que los adenocarcinomas siguen estables.
En hombres, los casos de cáncer de pulmón están disminuyendo. La inmunoterapia ha mejorado la supervivencia de los pacientes, con estudios recientes que muestran que los pacientes con PD-L1 mayor al 50% tienen un 36% de supervivencia a 5 años. Además, los pacientes que llevan más de dos años sin progresión tienen mayores probabilidades de sobrevivir a largo plazo.
En este sentido, un largo superviviente se define como un paciente que ha sobrevivido más de tres años con cáncer. «A pesar de los avances, estos pacientes requieren un seguimiento especial para detectar segundas neoplasias, toxicidad por tratamiento, y complicaciones derivadas de la inmunoterapia», subrayó Antoñanzas.
El modelo de seguimiento debe ser compartido entre oncólogos y médicos de Atención Primaria. Sin embargo, «aunque la AP juega un papel fundamental, no puede encargarse exclusivamente del seguimiento», puntualizó la especialista. Es necesario coordinar la atención, incluir a los pacientes en programas de screening y darles seguimiento de complicaciones y nuevas neoplasias.
Además, se deben promover hábitos de vida saludables, como una dieta adecuada y ejercicio físico, que mejoren la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes. La desescalada del tratamiento también se está evaluando como una opción para mejorar la supervivencia a largo plazo y ahorrar recursos, que deberían invertirse en programas de seguimiento.
En pocas palabras, la atención a los largos sobrevivientes de cáncer de pulmón requiere un enfoque multidisciplinario, que incluya tratamiento, seguimiento coordinado, prevención de nuevas neoplasias y promoción de hábitos saludables.
