El Departamento de Salud de la Generalidad de Cataluña ha publicado el Plan de Actuaciones 2025 para la integración de la atención a las personas frágiles, con cronicidad compleja (PCC) o avanzada (MACA) . Esta nueva hoja de ruta, especialmente orientada a la acción, tiene como objetivo ofrecer una atención más personalizada, proactiva e integrada a aquellas personas que, por su condición de salud, necesitan un seguimiento más intensivo y coordinado.
Más días en casa y menos reingresos
Como ocurre en la mayor parte de los países del primer mundo, las personas con cronicidad compleja y avanzada, que equivalen sólo a un 5% de la población, consumen prácticamente la mitad de todo el presupuesto del Departamento de Salud. Sin embargo, se estima que un 30% de estos recursos no aportan valor o no benefician realmente a estas personas; en buena parte, esto se debe a la falta de individualización de la atención ya una respuesta a menudo descoordinada entre los diferentes dispositivos.
Con el objetivo de mejorar esta realidad, en 2024 se inició el despliegue de una serie de actuaciones, que permitieron la identificación de 300.000 de estas personas más vulnerables, con el objetivo de ofrecerles una atención más personalizada y coordinada. Este enfoque alcanzó un incremento del 20% en planes individualizados (PIIC) en esta población, contribuyendo también a una reducción del 4% en las hospitalizaciones y de un 6% en los reingresos a 30 días, así como un incremento de los días vividos en su domicilio, pasando de 354,8 a 357,4 días pasados en casa (PCC) y de 342,8 a 346,9 días pasados en casa (+ 4,1 días) por los MACA.
El actual Plan 2025 pretende seguir mejorando la eficiencia y la calidad de la atención, poniendo a la persona en el centro del sistema mediante una atención personalizada y una planificación estratégica que garantice una coordinación efectiva entre los recursos territoriales. Además busca ofrecer una respuesta más preventiva, de calidad y resolutiva para las personas frágiles.
Cinco ejes de actuación clave del Plan 2025
Este plan, fruto de un gran consenso, tiene por objetivo seguir mejorando los resultados de atención en estas personas. Para este 2025, el Plan presentado hace especial énfasis en cinco ejes estratégicos:
1. Prevención y apoderamiento: se promueve el conocimiento y la capacidad de autogestión de las personas y de sus cuidadores mediante el refuerzo de programas específicos (Programa paciente Experto, Cuidador experto y de apoyo entre iguales), así como la prevención de fragilidad (mediante una prueba piloto en 20 equipos de atención primaria que se llevará a cabo en los próximos).
2. Individualización de la atención: se refuerza la identificación de personas con cronicidad compleja y avanzada, la valoración multidimensional y la planificación de decisiones anticipadas.
3. Respuesta territorial integrada: se desplegará la Ruta Asistencial de Complejidad 2.0 en todos los territorios de Cataluña, incluyendo la respuesta 7×24 adaptadas a las necesidades de cada persona. Esta ruta asistencial de complejidad 2.0 implica un acuerdo de colaboración entre los diferentes dispositivos de atención de un mismo territorio, con el objetivo de coordinar esfuerzos y planificar de forma conjunta la atención a las personas con cronicidad compleja y avanzada, para garantizar que cada persona reciba los apoyos que necesita, en el momento y lugar adecuados, evitando duplicidades. Actualmente ya se ha iniciado este despliegue en el 93% de los territorios de Cataluña.
4. Formación y sistemas de información: se ponen a disposición de los profesionales cursos especializados y herramientas digitales para facilitar la atención centrada en la persona.
5. Evaluación y mejora continua: se establecen indicadores clave y se promueven espacios de trabajo colaborativo para compartir aprendizajes entre territorios.
Beneficios directos para la ciudadanía
Más atención personalizada y en el domicilio de las personas: Este Plan de actuaciones promueve la atención de las personas más frágiles, con cronicidad compleja y con enfermedades avanzadas en el entorno domiciliario o comunitario (incluye también el ámbito residencial), evitando desplazamientos y hospitalizaciones innecesarias.
Planes de cuidados adaptados a cada persona: El Plan de actuaciones favorece que los ciudadanos cuenten con un plan individualizado (PIIC), que recoja sus objetivos, preferencias y necesidades. El objetivo para 2025 la mayoría de las personas identificadas dispongan de este plan individualizado.
Apoyo para cuidadores familiares: El Plan promueve dinámicas de empoderamiento de los ciudadanos y grupos de ayuda entre iguales, para que quien cuida también se sienta acompañado y formado.
Prevención antes de que aparezca la discapacidad: Se desplegarán programas específicos en 20 CAP para detectar y revertir precozmente la fragilidad en personas mayores.
Mejoras para los profesionales de salud
Nuevas herramientas digitales y soporte tecnológico: Se ponen en marcha algoritmos inteligentes para ayudar a identificar a estas personas, así como un visor de cronicidad integrado con información clínica y social.
Formación accesible y útil: Este plan incluye un itinerario formativo para acompañar a los profesionales.
Más coordinación y menos burocracia: En el marco de este Plan, se desplegarán las Rutas territoriales de Complejidad, que establece circuitos claros entre los diferentes dispositivos (atención primaria, intermedia, hospitalaria de agudos, servicios de emergencias médicas, servicios de salud mental, residencias, servicios sociales,…) orientados a mejorar las transiciones y evita.
Atención especial a la salud mental y la infancia
El Plan 2025 incorpora por vez primera un enfoque específico para poblaciones con complejidad en el ámbito de la salud mental y en edad infantojuvenil. Se prevé identificar mejor estos perfiles y desarrollar PIIC adaptados a sus necesidades.
Con este plan, el Departamento de Salud reafirma su compromiso con un modelo de atención sanitaria que pone a las personas en el centro, adaptando los servicios a su realidad, preferencias y entorno, con el objetivo de garantizar que las personas sean atendidas en el momento adecuado, en el entorno más adecuado y por parte de los profesionales que mejor puedan dar respuesta a sus necesidades.
