El Comité de Bioética de España (CBE) ha publicado el Informe sobre el Acceso Universal al Sistema Sanitario. El documento tiene su origen en una consulta que hizo la Secretaría de Estado de Sanidad al Comité en el mes de junio del presente año sobre qué aspectos técnicos se tienen que tener en cuenta respecto a la cobertura universal y al acceso global al sistema sanitario.
A lo largo de las casi 40 páginas del informe, se reflexiona sobre los diferentes aspectos éticos del acceso universal al sistema sanitario, teniendo en cuenta que el contexto socioeconómico y político de las personas es clave en la falta de equidad en salud. También abarca desde las causas de las desigualdades en el ámbito sanitario hasta la justicia como fundamento ético. “La desigualdad en salud está relacionada con la existencia de diferencias en salud, que se consideran injustas, entre personas de distintos colectivos y que están relacionadas con características sociales”, como explican desde el CBE en el informe.
Desde la institución parten de la base de que la salud no es un compartimento estanco y que depende del contacto tanto entre variables contextuales como de los propios individuos. “La salud ha de entenderse como capacidad combinada, que aúna capacidades internas del individuo junto con condiciones externas adecuadas”, explican. De esta forma, el eje vertebral del informe es la justicia en materia de salud, teniendo en cuenta los distintos sistemas económicos y políticas sociales en los que se ve inmersa la sociedad.
Desigualdades en salud
El CBE afirma que las desigualdades sanitarias son “sistemáticas”, puesto que no se crean con aleatoriedad, sino que “tienen un patrón persistente en la población, afectando a los grupos socioeconómicos más desfavorecidos”. Además, el Comité asegura que son fruto de los procesos sociales.
En el informe hablan de los distintos tipos de desigualdades, dándole especial importancia a las disparidades en salud entre áreas geográficas con diferentes niveles socioeconómicos, las diferencias en salud entre mujeres y personas no binarias en comparación con los hombres, y las significativas desigualdades de salud entre personas en situación de vulnerabilidad y el resto de la población.
Distintas causas
Los causantes de las desigualdades en este ámbito pueden dividirse en dos tipos, los que constituyen un hecho estructural y los intermedios. En el primero de los casos, el contexto socioeconómico y político de las personas ocupa un lugar determinante. El gobierno, las corporaciones, la cultura y los valores afectan directamente a la estratificación social y la distribución de poder y recursos, según el CBE. Se encuentran dentro de esta clasificación los llamados “ejes de poder”, en los que se incluyen variables como la clase social, el género, la edad, la etnia o raza y el territorio. Estos tienen impacto tanto a nivel estructural como psicosocial.
Estos ejes determinan jerarquías de poder en la sociedad que influyen en las oportunidades de salud, como los recursos materiales o las condiciones de empleo, conocidos como determinantes intermedios. Tales recursos, junto con la posición social, afectan a la salud al influir en procesos psicosociales como la autoestima, el control emocional, el manejo del estrés y los hábitos de vida (como el consumo de tabaco y alcohol, y la actividad física). Además, inciden desde el Comité, los servicios de salud son otro factor importante que influyen de manera intermedia.
Disparidad en servicios sanitarios
El CBE confirma que el bienestar social se puede medir por medio de dos indicadores fundamentales: la cobertura de la asistencia sanitaria y la calidad de los servicios. Hay diversos obstáculos a la hora de acceder a estos índices de bienestar, como puede ser no poseer una tarjeta sanitaria o la inequidad en el reparto de los recursos sanitarios por zonas. También hay que prestar atención a las barreras culturales y educativas, que interpelan especialmente a colectivos migrantes, y las barreras digitales, muy relevantes en la actualidad.
Estos supuestos tienen en común que dependen de la financiación de la sanidad. Así, los países que se basan en la Atención Primaria suelen tener menos desigualdades en este ámbito. En el informe apuntalan que en España son las personas con menos recursos las que hacen más uso de la AP: “Este hecho está relacionado con la capacidad de la población de mayor renta de utilizar servicios privados y también de saberse mover más fácilmente por los servicios de salud”, concluyen.
Justicia y acceso al cuidado de la salud
La teoría de la justicia de John Rawls, dice que “la sociedad debe garantizar a todas las personas un conjunto de libertades básicas iguales que hagan posible la igualdad de oportunidades”. En perspectiva de salud, ciertas desigualdades son resultado de la injusticia estructural, mediante la cual algunos grupos de personas son privados de la posibilidad de ejercer sus libertades a causa de ciertos procesos sociales originados.
En consecuencia, eliminar las desigualdades en salud exige distintas acciones, y no únicamente en materia de salud, pues el acceso a un sistema sanitario de calidad y la cobertura sanitaria universal son condiciones indispensables, pero no suficientes para acabar con dichas desigualdades y alcanzar la equidad en salud.
De hecho, los determinantes sociales de la salud apuntan precisamente a esta injusticia estructural que exige modificar las condiciones de vida, las estructuras sociales que originan las desigualdades y corregir la distribución no equitativa del poder, el dinero y los recursos. La intervención jurídica y política es necesaria para corregir las desigualdades en salud. Configurando la salud como una de las capacidades básicas, conectada con otras que permitan garantizar una vida humana digna.
La salud como derecho
En este punto, el informe recoge que la Constitución Española (CE) reconoce el derecho a la protección de la salud y la obligación de los poderes públicos de garantizarla a través de diversas vías: educativas, preventivas, asistenciales… Por otro lado, el derecho a la protección de la salud está relacionado con otros derechos fundamentales, como son el derecho a la vida y el derecho a la integridad física, reconocidos por el artículo 15 de la CE a todas las personas sin excepción, singularmente en materia de cobertura sanitaria y acceso al SNS.
Este derecho no solo abarca la atención de salud oportuna y apropiada sino también los principales factores determinantes de la misma, como el acceso al agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, una vivienda digna, condiciones sanas en el trabajo y el medio ambiente, y acceso a la educación e información sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la sexual y la reproductiva. Pero, aclara el texto, “no debe entenderse como un derecho a estar sano”, sino como una oportunidad para disfrutar del más alto nivel de salud.
Regulación jurídica del derecho al acceso al SNS
El texto del CBE hace un recorrido histórico por las medidas y leyes que se han ido aprobando hasta llegar a la última, el Proyecto de Ley de Universalidad del Sistema Nacional de Salud, del 24 de mayo de 2024.
Así, la organización del modelo actual del SNS en España parte de la aprobación de la Ley General de Sanidad de 1986, que fue el primer texto que creó un derecho a la asistencia para todas las personas que habitasen nuestro país. Posteriormente en 2003, se elaboró la Ley de cohesión y calidad del SNS, que extendió esos derechos a la población migrante, con independencia de su situación administrativa, siempre que poseyera la misma tarjeta sanitaria que el resto de la población.
No obstante, la situación cambió en 2012 con la aprobación del RD-ley 16/2012 de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, que introdujo una vinculación estricta entre el reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria y la contribución a la Seguridad Social, limitando así el acceso de personas extranjeras a este derecho. En 2018, sin embargo, el RD-ley 7/2018 sobre el acceso universal al SNS, puso fin a este escenario. Aunque este no ha sido instaurado en la práctica debido sobre todo a la normativa diferente de las 17 CC. AA.
Lo que se busca con el Proyecto de Ley del 2024 es, en definitiva, “la consolidación de los principios de equidad y universalidad del SNS”, apunta el informe. Para ello, se amplía la cobertura sanitaria a nuevos colectivos, se recupera la cartera común de servicios única del SNS, se clarifican y concretan sus prestaciones y se evita que puedan introducirse copagos.
Se espera así, apunta el CBE, “facilitar el desarrollo de unas políticas públicas de salud más eficaces y eficientes y abordar de forma integrada las necesidades de protección de la salud de la población, de modo que los retos demográficos, ambientales, sociales, tecnológicos y económicos, actuales y futuros, tenga respuestas apropiadas”.
