En el marco del XXVI Simposio de Revisiones en Cáncer, se ha profundizado sobre la importancia de los cuidados continuos en estos pacientes. Así, se han abordado cuestiones como la importancia de la vacunación de los pacientes con cáncer o el papel de los oncólogos y enfermeros de cara a aumentar las coberturas vacunales de los mismos. Además, se ha profundizado sobre las vacunas del COVID-19, gripe, neumococo y herpes zóster. Para abordar todos estos aspectos GM ha entrevistado a Pablo Gajate, oncólogo en el Hospital Universitario Ramón y Cajal y uno de los ponentes del simposio, que incidió en el papel de la vacunación.
Los pacientes con cáncer son más vulnerables a las infecciones porque su sistema inmunológico, encargado de protegerles, presenta sus funciones disminuidas o alteradas. Las consecuencias de que los pacientes oncológicos no se vacunen son de diversa índole y están estrechamente relacionadas con el tipo de vacuna de la que carezcan. Al respecto, Gajate afirma que, por ejemplo, en el caso de la gripe, hay pacientes a los que les supone una neumonía grave o, incluso, llegan a fallecer. “Este riesgo es mucho mayor en los pacientes con cáncer””, asegura.
En otras infecciones, como la provocada por el herpes zóster, las complicaciones locales que pueden darse en estos pacientes, pueden ser mucho más frecuentes y el proceso agudo mucho más grave. La vacunación del paciente oncológico no afecta al proceso terapéutico, sino todo lo contrario, ya que es precisamente la aparición de infecciones lo que puede motivar la decisión clínica de retrasar o suspender los tratamientos. En el mismo sentido, las vacunan tienen un gran impacto positivo en la disminución de ingresos hospitalarios, el uso de antibióticos, la merma en calidad de vida y, en última instancia, en evitar fallecimientos. Motivo por el cual, en ningún caso, hay que infravalorar las secuelas de infecciones.
Las vacunas, armas preventivas
En los últimos años, tanto desde la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) como desde el Ministerio de Sanidad, se han establecido una serie de protocolos y recomendaciones respecto a la vacunación de los pacientes oncológicos.
Profundizando en el caso de SEOM, recomiendan seguir el calendario de vacunación para grupos de riesgo aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS). A su vez, desde la Sociedad hacen especialmente hincapié en la vacuna de la gripe, del COVID-19, del neumococo y del herpes zóster. “Son vacunas que no se recomiendan para toda la población, salvo en la población mayor de 60 -65 años, pero que en todo paciente oncológico sí que se deberían de administrar”, recalca el ponente.
Pacientes oncológicos e infecciones
Las infecciones son un gran problema de morbi-mortalidad que se acrecienta en los pacientes con cáncer. En este aspecto, tanto la infección como el tipo de tumor afectará a la severidad de las mismas. Por ejemplo, la mortalidad de la infección por el virus de la gripe es prácticamente el doble en pacientes oncológicos respecto a la población normal. Por este motivo y por el grado de inmunosupresión que producen los tratamientos son considerados un grupo de riesgo. “El propio tumor produce un estado de inmunosupresión debido a que produce un cambio en la funcionalidad y en las poblaciones de las células del sistema inmune”, relata. Además, estos tienen una alteración en la hematopoyesis que hace que haya un mayor número de células inmaduras para poder ejercer una respuesta. A esto hay que añadirle que también presentan una mayor población de células inmunosupresoras.
“El propio tumor produce un estado de inmunosupresión debido a que produce un cambio en la funcionalidad y en las poblaciones de las células del sistema inmune”
Los pacientes oncológicos pueden y deben vacunarse con las vacunas adecuadas, sólo las vacunas con virus vivos atenuados están contraindicadas en pacientes que tengan un tratamiento activo inmunosupresor, porque tienen un riesgo mayor de replicación viral e infección. “Si es necesario administrarla, habría que hacerlo cuatro semanas antes del inicio del tratamiento”, explica Gajate. En cambio, las vacunas inactivadas se pueden poner durante un tratamiento oncológico, aunque esto puede limitar su eficacia, por lo que siempre es mejor administrarlas antes de iniciarlo.
Gripe y COVID-19
En el caso de la gripe, se recomienda su vacunación antes del inicio de la temporada de la misma. “Se recomienda tanto al paciente como a su entorno familiar y al profesional sanitario”, afirma. Poniendo el foco sobre la seroconversión de estos pacientes, se ha observado que los que están en tratamiento con quimioterapia tienen una seroconversión menor.
Con respecto al COVID-19, estos pacientes necesitan, además, una dosis de recuerdo en el caso de que estén con un tratamiento oncológico activo. “Se recomiendan cualquiera de las vacunas disponibles, tanto las de ARNm como las basadas en vectores virales”, explica.
A pesar de que los estudios de estas vacunas se realizaron en personas sanas y los pacientes oncológicos se excluyeron de los ensayos clínicos, según los metaanálisis disponibles, “sí se logra una seroconversión, aunque esta es inferior que en sujetos sanos. Esta cifra sería aún menor si no se hace una pauta vacunal completa”, garantiza Gajate. En este aspecto, también hay que tener en cuenta que estos pacientes, a pesar de estar vacunados, tienen un mayor riesgo de desarrollo de esta infección, pero menor del que tendrían si no se reciben la vacuna”.
Neumococo y herpes zóster
La vacuna del neumococo es otra de las recomendadas. “En la actualidad ya tenemos nuevas vacunas para el neumococo”, señala. De hecho, destaca que, en la Comunidad de Madrid, disponen de una vacuna conjugada con 20 serotipos que está sustituyendo a las anteriores. “A parte de tener una cobertura mayor de serotipos, tiene la comodidad de que es una única dosis”, incide. Con los diferentes estudios se ha podido comprobar que la respuesta serológica es satisfactoria y que se disminuye el riesgo de hospitalización e infección.
Incidiendo en la infección del herpes zóster, la vacuna recombinante adyuvada frente al HZ ha sido una de las últimas vacunas en estar disponible.
Las secuelas crónicas de esta infección pueden poner en riesgo la salud de los pacientes con cáncer. Entre ellas, destacan una sobreinfección bacteriana, parálisis o, en algunos casos, hasta ictus. “Todo esto ocurre porque hay una disminución de la inmunidad relacionada con el envejecimiento celular”, sostiene. “A pesar de que la incidencia de esta infección es relativamente baja en la población general, aumenta a partir de los 50 años y, en concreto, en estos pacientes puede multiplicarse por cinco o por seis. Por lo tanto, se recomienda la vacunación con esta vacuna en una pauta de dos dosis separadas de dos meses. “Está recomendada para todos los pacientes con tumores sólidos que estén en tratamiento con quimioterapia o con otras terapias que tengan riesgo de inmunosupresión”, sostiene Gajate.
En los estudios se observó inicialmente que los títulos de anticuerpos eran superiores en aquellos pacientes que recibían la vacuna antes de la quimioterapia, pero conforme se les hacía el seguimiento, estos títulos se iban igualando al de los pacientes que recibían la vacuna durante el tratamiento.
Momento ideal para vacunar
Según Gajate, siempre que sea posible, el momento ideal para administrar las vacunas inactivadas es de al menos dos semanas antes de iniciar el tratamiento. En el caso de que la vacuna sea con virus vivos atenuados, el margen debería ser de al menos cuatro semanas de empezar el tratamiento inmunosupresor. Si la vacunación se lleva a cabo después, se deberían esperar al menos tres meses después de finalizar el mismo.
“El problema que tenemos es que la mayoría de nuestros pacientes están con un tratamiento más o menos crónico y no se puede parar”
“El problema que tenemos es que la mayoría de nuestros pacientes están con un tratamiento más o menos crónico y no se puede parar”, lamenta el oncólogo. Por ello, se han realizado diferentes estudios para determinar el momento ideal para administrar la vacuna dentro del ciclo del tratamiento, aunque a día de hoy no se ha llegado a ninguna conclusión concreta, sí que se ha comprobado que, por ejemplo, los pacientes que están con inmunoterapia tienen una mayor respuesta celular y un mayor porcentaje de seroconversión a las vacunas. Además, se ha observado que no desarrollan un mayor porcentaje de efectos adversos.
Labor de los oncólogos
Concienciar a la población general sobre la importancia de seguir el calendario vacunal y aumentar las coberturas vacunales es esencial, pero más indispensable es si cabe que, desde las consultas, los oncólogos transmitan este mensaje a sus pacientes.
“A raíz de la pandemia ha habido una concienciación diferente de la vacunación”, asegura Gajate. “Los datos pre y post COVID-19 probablemente sean muy diferentes. Si se observa la vacunación completa pre-COVID-19 en un paciente oncológico esta será excepcional, salvo en algunos casos”, indica.
No obstante, afirma que hoy en día está más implementada, aunque “el porcentaje, ni mucho menos, es del cien por cien”, lamenta. “Este porcentaje ha aumentado, a pesar de que no tengamos datos concretos. En el caso de la gripe y del COVID-19, el porcentaje será muy alto, por encima del 70 por ciento” estima. Sin embargo, en otras vacunas como la del neumococo o el herpes zóster no hay una cobertura vacunal tan positiva. Como consecuencia directa de ello, “estos pacientes se están perdiendo una oportunidad muy buena de prevenir la enfermedad y de evitar posibles secuelas”, asegura Gajate.
«La vacunación debe ser un trabajo común desde los hospitales y desde las áreas de AP”
El oncólogo del Hospital Universitario Ramón y Cajal destaca que, a pesar de que actualmente haya una serie de recomendaciones establecidas, lo complicado es llevarlas a cabo y ponerlas en práctica. “Cuando piensas en vacunar a una persona parece algo muy sencillo, pero cuando tienes que vacunar a la totalidad de los pacientes oncológicos es algo muy complejo por el personal del que disponemos, es inabarcable”, alega. Motivo de ello, establece como “imprescindible” que se establezcan estrategias, no solo desde los centros hospitalarios a través de medicina preventiva o con enfermeras en oncología, sino aumentando la concienciación en Atención Primaria (AP). “Debe ser un trabajo común desde los hospitales y desde las áreas de AP”, hace hincapié.
Potenciar el papel de la enfermería
Con respecto a la labor de la enfermería, tanto en la vacunación como en la derivación a medicina preventiva, Gajate afirma que “la enfermería debería tener más importancia en el manejo de nuestros pacientes, más allá de la administración de un tratamiento”. Al respecto indica que se debe potenciar su labor en el manejo y cuidado de estos pacientes con cáncer. “Pueden ser líderes o desempeñar un papel principal en ciertas recomendaciones”, alega.
“La enfermería debería ser una pieza fundamental en la vacunación en general y en este tipo de pacientes en particular”
En esta línea, continúa señalando que la vacunación es un rol en el que los profesionales de enfermería pueden tener mucha importancia. “En el Hospital Universitario Ramón y Cajal tenemos una enfermera propia en la consulta que nos ayuda a reforzar ese mensaje”, sostiene. Además, incide que en AP la vacunación la llevan a cabo estos profesionales. “La enfermería debería ser una pieza fundamental en la vacunación en general y en este tipo de pacientes en particular”, garantiza.
Falta de ensayos clínicos con pacientes oncológicos
En su intervención también sacó a la luz la importancia de que se lleven a cabo estudios sobre los beneficios que reportan en los pacientes con cáncer las vacunas. Gajate lamenta que, en muchas ocasiones, los pacientes oncológicos son excluidos de los estudios de vacunación. Fruto de ello, la evidencia de la que disponen es de series de pacientes, estudios observacionales, retrospectivos…
Como consecuencia directa de esta falta de representación, en muchas ocasiones, “no tenemos un ensayo clínico con resultados concretos”, sostiene. Sin embargo, destaca vacunas más recientes como la del herpes zóster que cuentan con una evidencia mayor. “Por ejemplo con los estudios de esta vacuna podemos ver que el titulo de anticuerpos, pasado un tiempo, es similar en los pacientes que están con quimioterapia y en los que no la han recibido”, recalca.
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