Factores condicionantes en la sostenibilidad del sistema sanitario
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Los profesionales apuestan por la autogestión, la coordinación entre agentes y niveles, la revisión del arsenal terapéutico y la salud pública
Lasquetty pide al Gobierno que no rechace plantear el debate de la coparticipación mientras Lamata apuesta por aumentar la presión fiscal
MÓNICA RASPAL
Madrid
Los intereses de los grupos políticos que están por encima de los consejeros de Sanidad impiden que los acuerdos alcanzados en el Consejo Interterritorial del SNS (CISNS) se materialicen luego en el Congreso, pese a que los titulares del ramo tiene posiciones bastante cercanas en cuanto a las medidas a adoptar para hacer frente a la sostenibilidad del sistema. Aunque con matices, todos coinciden en la necesidad de mejorar la eficiencia disminuyendo la demanda, racionalizando la cartera de servicios y apostando por una financiación finalista, además de un CISNS con carácter vinculante y no sólo consultivo.
Así de clara fue la consejera extremeña, María Jesús Mejuto, durante la jornada organizada por la Organización Médica Colegial (OMC) con el objetivo de aportar luz sobre los condicionantes que amenazan la supervivencia de un SNS que ha venido aumentado su gasto público por encima de la riqueza nacional, pese a que sigue siendo más bajo que en el resto de la Unión Europea.
La clave, para su homólogo valenciano, Manuel Cervera, está en hacer las cosas de forma diferente con las herramientas disponibles, conteniendo la demanda no indicada, disminuyendo la variabilidad de la práctica clínica y estimulando a las regiones que están peor situadas. La central de compras, la cirugía sin ingreso, los modelos de colaboración público-privada, la racionalización de la red de infraestructuras, las auditorías de gestión y la informatización de los procesos de citación son algunas de las medidas adoptadas en esta comunidad que están ofreciendo buenos resultados, según Cervera, quien no dejó de recordar la injusta distribución de la financiación por comunidades, dado que el modelo pactado en 2003 no se ha adaptado al aumento de la población.
Impuestos vs copago
Estas posibles soluciones también fueron defendidas por el resto de consejeros presentes en el debate aunque el madrileño, Javier Fernández-Lasquetty, matizó que tan sólo se trata de “pequeños remedios” o “paliativos” para un problema “grave” que corresponde al Gobierno solucionar con “voluntad política”. “Nos obligan a presupuestar una cartera de servicios que ellos definen y nosotros pagamos. El Ministerio de Sanidad tiene el liderazgo y lo debe ejercer con reformas estructurales concretas, aunque generen polémica”, apuntó en una clara alusión al copago que, a su juicio, se debe sacar al debate y analizar junto con otras medidas relacionadas con la prestación farmacéutica o los recursos humanos.
Sin embargo, para el consejero de Castilla-La Mancha, Fernando Lamata, el modelo sí es eficiente y de hecho se sitúa entre el quinto y sexto puesto de los países del mundo. Además, éste ha sabido hacer frente a otras etapas de crisis cortando el crecimiento con barreras en el acceso y tampoco considera que el gasto se haya disparado, siendo éste todavía “controlable”. Por ello, antes de optar por otras medidas de coparticipación del paciente, apuesta por aumentar la presión fiscal —que se encuentra seis puntos por debajo de la UE— con impuestos, dado que el modelo necesita una financiación estable.
En este sentido, el consejero castellanoleonés Francisco Javier Álvarez Guisasola añadió que es necesario diferenciar las decisiones coyunturales para afrontar la recesión económica de los fallos estructurales del sistema, cuyas medidas correctoras deben partir del Estado pero también de las CC.AA., donde los consejeros de Hacienda deben entender que la sanidad no es un gasto sino una inversión.
En su opinión, las soluciones deben pasar por una reordenación del gasto farmacéutico —viendo qué fármacos son financiables y con una política común del uso de genéricos—, una incentivación de los médicos que usen de forma racional los fármacos, una valoración del coste-eficiencia de los avances tecnológicos con una agencia nacional y una revisión de la atención al crónico, la gran “asignatura pendiente” del sistema actual.
Efectos “tóxicos”
Aunque los consejeros sólo pasaron de puntillas por el debate del copago, los profesionales sí lo pusieron encima de la mesa expresando sus posicionamientos. Así lo hizo el presidente del Colegio de Médicos de Zaragoza, Enrique de la Figuera, señalando que no encuentra ventajas en esta fórmula y sí efectos “tóxicos”, como el freno a la accesibilidad en función de la renta del paciente, induciendo a éste al autocuidado y a alternativas asistenciales de reaseguramiento. Además, de la Figuera cree que se perdería una oportunidad de fomentar la prevención y la promoción de la salud, causando una inequidad del enfermo frente al sano, así como un menoscabo de la libertad profesional ya que el médico se podría abstener de prescribir un tratamiento por la repercusión económica que supondría sobre el paciente.
Frente a ello, como profesional de AP, el presidente zaragozano apostó por este profesional como agente de salud, filtro del gasto y gestor de su propia “casa”, destacando la coordinación entre niveles y la información como elementos básicos para la sostenibilidad económica tanto de un centro de salud como de todo el sistema.
Por su parte, José Ramón Repullo, jefe del departamento de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III, cree que el SNS está sometido a determinantes de “insostenibilidad” como son los roles “no alineados” de los agentes, la “miopía” ante los costes de oportunidad, una práctica clínica “fragmentada y atolondrada”, un decisor colectivo “débil y oportunista” —con un “grave problema” de gobernanza— y una pulsión por vender de las empresas con innovaciones que no siempre son reales, entre otros elementos. Así, el dilema que se plantea, según Repullo, es qué hacer con lo “razonablemente efectivo” pero “insoportablemente caro”, es decir, con un grano de efectividad frente a una montaña de costes.
En su opinión, nos hemos centrado en exceso en aumentar el arsenal diagnóstico por la “presión” del complejo industrial, por la “fascinación tecnológica” de la sociedad y por el deterioro en la relación médico-paciente.
Ante esto, el copago se presenta como la “panacea”, cuando son varios los estudios que confirman que no reduce la demanda. Según este experto, se recurre a él por ideologías “economicistas” y por “desesperación” política, cuando para gobernar se debería usar la racionalidad y no los sentimientos. A su juicio, cualquier política de coste compartido debería ser primero pilotada para comprobar si tiene ventajas, pues el actual copago farmacéutico es “injusto e ineficiente” y sería evitable con un buen sistema de precios de referencia. Repullo abogó, por lo tanto, por mejorar la utilización del arsenal terapéutico —cuya eficacia potencial queda “dramáticamente mermada” por problemas de organización y lagunas de conocimiento, entre otros factores—, por modular, y si es necesario frenar, la difusión de tecnologías y fármacos que no añadan ventajas significativas y por volver los ojos a las tres “pes” de la salud pública: protección, promoción y prevención de la salud.
También Ricard Armengol, profesor de la cátedra de Gestión Sanitaria de la Universidad Autónoma de Barcelona, advirtió de los peligros del copago, pues existen informes que demuestran que aumenta el gasto. Por el contrario, propuso avanzar en nuevos modelos de gobernanza con más implicación de los agentes.
