“La mala adherencia al tratamiento es la causa más frecuente del mal control del asma”

Añádenos en Google

br

El paciente asmático se encuentra con varias dificultades tanto a la hora de diagnosticar su enfermedad, como en el momento de abordar el tratamiento que más le conviene. Problemas de adherencia o la falta de coordinación entre atención primaria y especializada, fueron algunos de los temas que Pérez de Llano expresó a GM.

Pregunta. ¿Qué problemas de diagnóstico se encuentra actualmente el paciente con asma?

Respuesta. Los síntomas de asma son inespecíficos y hay muchas enfermedades que pueden cursar con disnea, tos y sibilancias (la EPOC, las bronquiectasias, diferentes tipos de bronquiolitis, disfunción de cuerdas vocales, etc.). Además, aunque hay pruebas objetivas que nos ayudan al diagnóstico (espirometría, determinación del óxido nítrico en el aire exhalado, test de metacolina...), ninguna de éstas es concluyente por sí misma. Para complicarlo todo aún más, hay tipos de asma muy diferentes entre sí. El conjunto de estos factores hace que haya un problema doble: sobrediagnóstico e infradiagnóstico. El primero conduce a un exceso de tratamiento, con las consecuencias de una mayor iatrogenia y gasto farmacéutico, y el segundo provocaría que muchos pacientes estuviesen sintomáticos y con riesgo de crisis.

P. ¿Considera que existe una carencia formativa por parte de los médicos de atención primaria? ¿Se debería mejorar?

R. Es evidente que se podría mejorar, pero también es complicado, entre otras cosas porque muchas de las pruebas diagnósticas útiles para el proceso diagnóstico no están disponibles en AP. Quizás el papel del médico de AP sea sospechar la enfermedad y enviarlo a un centro especializado donde se concrete el diagnóstico para, en un segundo paso, recuperar al paciente con un plan terapéutico ya bien establecido. Si la enfermedad se controla con facilidad, el paciente podría ser seguido en el primer nivel asistencial.

P. ¿Es necesaria una mayor coordinación entre los médicos de atención primaria y los médicos especializados?

R. Siempre. Las TIC y la historia clínica única están contribuyendo a rellenar el agujero existente entre ambos ámbitos asistenciales. Es necesario, además, que el nivel de Especializada sea más permeable a la AP, que disponga de estructuras más flexibles (consultas urgentes, hospitales de día, etc) que permitan que la asistencia se adapte a los procesos crónicos. Las visitas programadas no siempre solucionan los problemas de los asmáticos, que desean ser atendidos cuando se encuentran peor.

P. ¿Qué percepción de su realidad suele tener un paciente asmático?

R. Se conoce desde hace tiempo que tanto los pacientes como los médicos pueden sobreestimar o infraeestimar sus síntomas. En el caso de los pacientes, puede ocurrir que se adapten a vivir con la enfermedad o que otras enfermedades concurrentes (obesidad, ansiedad, etc.) empeoren la sensación de disnea. En el caso de los médicos, puede ocurrir que atribuyan síntomas de otras enfermedades al asma, sobretratando a los pacientes sin necesidad ni beneficio, o que minimicen los problemas que estos transmiten, lo que repercutiría en la calidad de vida del asmático.

P. Generalmente en los tratamientos asmáticos se producen problemas de adherencia al tratamiento, ¿por qué cree que sucede esto?

R. La mala adherencia al tratamiento (que puede llegar al 50 por ciento de los casos) es la causa más frecuente de mal control de la enfermedad. Sus causas son bajo nivel económico o cultural, la propia variabilidad de la enfermedad —que ayuda a que el paciente deje la medicación en los períodos de menos sintomatología— o la falta de comprensión del tratamiento.

P. ¿Qué se podría hacer para mejorar esta adherencia?

R. El instrumento más efectivo para mejorar la adherencia es la educación de los pacientes y se han probado, con diferente éxito, programas de asistencia del cumplimiento basados en las nuevas tecnologías (SMS, correo electrónico, llamadas telefónicas de recuerdo, etc.). En cualquier caso, la información es básica y se debe emplear todo el tiempo necesario, en transmitirla de forma sencilla.

P. ¿Qué inconvenientes se encuentra el paciente asmático al utilizar sistema de inhalación como MIDI o polvo?

R. El sistema MIDI es más eficaz cuando se le añade una cámara de inhalación, lo que hace que sea más incómodo para el paciente. Los sistemas de polvo seco son más cómodos, pero necesitan que el paciente desarrolle un flujo inspiratorio mínimo, lo que no siempre es posible, como es el caso de niños o ancianos.

P. ¿Qué alternativas hay en el mercado que ayuden a superar esta inconveniencia?

R. Sistemas de inhalación que no precisen de una cámara de inhalación para garantizar el depósito pulmonar y una buena coordinación y que, además, funcionen adecuadamente con flujos inspiratorios bajos.

P. ¿Qué ventajas terapéuticas aporta la tecnología Modulite® al paciente?

R. Permite una mejor sincronización, activación-inspiración, a través de una nube de aerosol más lenta (las partículas del medicamento permanecen más tiempo en suspensión). Con el MDI clásico es importante que el paciente, al empezar a inhalar, apriete el cartucho presurizado; esa necesidad de coordinación, en el sistema Modulite® ya no es tan importante. Es un sistema que requiere menos esfuerzo por parte del paciente para ser disparado y provoca menos frío en la faringe, lo que hace suponer que su aceptación será mayor. Otra ventaja es que genera partículas del fármaco más pequeñas, lo que permite que se llegue a la pequeña vía aérea (que tiene mucha importancia en la fisiopatología de EPOC y asma). Se podría esperar que el mayor depósito en las zonas distales del pulmón acarreara un aumento de los efectos adversos de los esteroides por una mayor absorción sistémica; sin embargo, los ensayos clínicos realizados no confirman esta sospecha. Además, disminuye el impacto en la orofaringe y, con ello, la absorción sistémica, que es la responsable de los efectos secundarios.

P. ¿Es un sistema que puede beneficiar la adherencia al tratamiento?

R. Podría lograr cierto beneficio, ya que la maniobra en sí misma, al necesitar menos coordinación, menos esfuerzo inspiratorio y provocar menos frío en la faringe, sería más confortable para el paciente asmático.

P. ¿Y qué ventajas ha supuesto este sistema para los profesionales?

R. Las mencionadas ventajas de este sistema permiten una mayor eficacia del tratamiento utilizando menores dosis de corticoide inhalado. Puede ser utilizado en pacientes con asma de carácter moderado, pero resta por saber si permite, sobre las combinaciones farmacológicas “clásicas”, lograr el control en casos de ausencia de una respuesta adecuada.