El arsenal terapeútico con el que cuentan pacientes y especialistas para tratar la fibrilación auricular (FA) es cada vez mayor, pero eso no impide que sigan generándose controversias o que haya asignaturas pendientes como la dificultad de conseguir que los pacientes cumplan con su tratamiento o la necesidad de más financiación para innovación e investigación. Así lo expresa José Luis Merino, jefe de la Unidad de Arritmias y Electrofisiología Robotizada del Hospital Universitario La Paz y director del simposio FA-Madrid (FAM) ‘Manejo práctico de la fibrilación auricular’, que se celebrará el 25 y 26 de febrero en Madrid.
Pregunta. ¿A quién va dirigido este simposio y qué temas se van a tratar?
Respuesta. Se tratarán los distintos aspectos de la FA, sobre todo, como dice el título, será de manejo práctico. Es una arritmia muy frecuente (la padece alrededor de entre un dos y un cuatro por ciento de la población en general y, en población mayor, puede llegar a entre un seis y un 10 por ciento). Dado que es una arritmia compleja, asociada a complicaciones como trombosis, ictus, insuficiencia cardiaca (IC), el tratamiento tiene que tener en cuenta diferentes aspectos. Aparte, el simposio está dirigido a médicos que estén familiarizados con este tipo de arritmia, pero no tanto súper especialistas. El planteamiento del simposio es más para el clínico que trata a estos pacientes y ve que se producen novedades en el manejo y quiere estar actualizado.
P. En 2012, se celebró como un foro local por primera vez y ahora ya es nacional, ¿qué ha cambiado desde entonces?
R. Inicialmente, el simposio era local, estaba más dirigido a Madrid y a nuestra área sanitaria, pero progresivamente se ha ido expandiendo y este año viene gente de toda España. El año pasado incluimos la detección de la FA sintomática —asociada a embolias cerebrales— y hablamos de los dispositivos insertables o inyectables que nos permiten diagnosticar a estos pacientes. Este año, aparte de que se vuelve a incidir sobre el tema, habrá otros aspectos nuevos como los dispositivos de cierre de la orejuela, que podrían suplantar a la anticoagulación o para pacientes que están teniendo trombosis o hemorragias por el tratamiento anticoagulante.
P. ¿Cuántos asistentes se esperan este año?
R. El año pasado hubo unos 230 inscritos, pero muchos más no podemos admitir por el tamaño del auditorio de La Paz. No obstante, no quiere decir que todas esas personas estén simultáneamente en la sala.
P. ¿Cómo es el perfil del paciente con FA?
R. Es excepcional en niños y gente joven. Aun así, a partir de los 40 años empieza a aumentar la frecuencia y después de los 80 años la puede padecer el 10 por ciento de la población. El perfil del paciente muchas veces se asocia a hipertensión arterial, pero vemos todo tipo de pacientes, desde el joven que está teniendo múltiples episodios que limitan su calidad de vida, hasta el paciente de edad media que no se manifiesta como episodios de palpitaciones, pero sí de cansancio. El otro tipo sería el paciente mayor que se asocia más al empeoramiento de IC o el problema de la anticoagulación, las embolias, etc.
P. ¿Con qué opciones terapéuticas cuentan los especialistas para el manejo de esta patología?
R. Contamos con fármacos antiarrítmicos para el momento agudo, cuando el paciente viene a urgencias con un episodio. Estos permiten eliminar la arritmia en 10 minutos de media. Eso es algo excepcional y a lo que no estamos acostumbrados. Para cuando los fármacos no funcionan o, incluso, para pacientes seleccionados también tenemos la ablación. Una técnica invasiva pero que permite que el paciente no vuelva a tener FA. Esto es un salto cualitativo impresionante en cuanto a calidad de vida. Aparte, contamos con la anticoagulación, el famoso sintrom. Desde hace pocos años tenemos nuevos anticoagulantes que, a pesar de no ser del todo conocidos, tienen grandes ventajas: comodidad a la hora de tomarlo, seguridad de hemorragias, menos trombos, etc. Respecto al cierre de la orejuela, ahora están disponibles unos dispositivos que evitan que se forme el trombo. Es una técnica que se va utilizando más, es segura y tiene buenos resultados. Por último, hay pacientes que tienen ictus, no se saben bien la causa y muchos de ellos realmente lo que tienen es FA. ¿Cómo detectarlo? Como es intermitente, se pueden utilizar holters insertables e incluso inyectables, que registran continuamente el ritmo del paciente y nos avisan incluso por vía web, cuándo el paciente ha tenido una de estas arritmias. En ese momento, podemos llamarle y empezar el tratamiento.
P. ¿Cómo se selecciona el tratamiento más óptimo para el paciente?
R. Lo óptimo sería curar al paciente y que no volviese a tener FA con lo cual todos los demás tratamientos sobrarían y ese es el objetivo de la ablación con catéter. Aunque ha tenido grandes avances y hablamos de que de media un 70 por ciento se curan, entre comillas, en algunas poblaciones de pacientes vamos a estar por encima del 90 por ciento. Eso sería lo óptimo, pero eso es para alguna población de pacientes seleccionada, donde la arritmia no se ha expandido mucho por las aurículas. En esos casos, la ablación es prácticamente curativa. Para quienes no están en esa situación, los resultados son peores, con lo cual eliminar la fibrilación totalmente va a ser imposible. Para ellos, al menos, intentamos limitar las consecuencias negativas. Hay muchas variables a tener en cuenta —la edad del paciente, la presencia de otros factores como hipertensión, diabetes, la propia arritmia en sí misma, cómo de avanzada está, etc.— para elegir una terapia u otra.
P. No son pocos los profesionales sanitarios que advierten de que hay muchos pacientes mal anticoagulados, ¿a qué es debido?
R. Actualmente, en España, la mayoría de pacientes anticoagulados están con un antagonista de la vitamina K (sintrom), pero la influencia de la alimentación, de otros fármacos e incluso la propia actividad del paciente hace que con este tratamiento haya unas descompensaciones terribles. Por eso, en los últimos años se han desarrollado nuevos fármacos que actúan directamente sobre los factores de la coagulación y no influyen tanto otros factores externos.
P. ¿Cómo es la adherencia terapéutica en esta patología?
R. Tenemos una controversia en el curso sobre la adherencia con los nuevos anticoagulantes porque los hay de dosis única y de dosis doble al día. Lo que nos interesa es que el paciente no se olvide. Es importante para que no tenga esas descompensaciones.
P. ¿Y en cuanto al aspecto económico?
R. Esta enfermedad la padece tanta gente que cualquier tratamiento por poco caro que salga, tiene unas implicaciones económicas brutales tanto para la sanidad pública, como para la privada y la industria. Son muchas las compañías sanitarias trabajando en este campo para poder ofertar nuevas opciones.
P. ¿Cuáles son los principales retos que tienen los especialistas por delante?
R. El manejo de la anticoagulación en la FA en Atención Primaria (AP). Carlos Escobar, cardiólogo de nuestra unidad, ha hecho varios trabajos epidemiológicos para ver cómo se aborda en España y se ve que la anticoagulación y los antiarrítmios se manejan relativamente mal. Es por eso que estas iniciativas no van tanto al superespecialista que probablemente tiene otras muchas fuentes de estar al día y a estar focalizado en esta arritmia, sino al cardiólogo clínico, internistas, neurólogos, etc. Las tasas de uso de estos nuevos anticoagulantes, que se ha demostrado que son mejores en cuanto a hemorragias, embolias, de control del paciente, comodidad, etc., en Europa está por encima del 50 por ciento y en España, en concreto en Madrid, estamos por debajo del 20 por ciento.
