Dos de las enfermedades respiratorias más comunes en nuestro país son el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En torno a ellas, hay varias líneas de investigación abiertas, publicaciones y, sobre todo, muchas cuestiones a abordar como qué hacer con aquellos pacientes que tienen asma grave o de qué manera se puede conseguir que las cifras de adhesión a los inhaladores aumenten. Vicente Plaza, jefe del Servicio de Neumología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, ha hablado de estos temas y de la acogida que está teniendo el primer cuestionario específico para medir la adhesión a los inhaladores (el test TAI).
Pregunta. Como codirector del Grupo de investigación de las Enfermedades respiratorias Crónicas Obstructivas (Greco) del Instituto de Investigación Biomédica Sant Pau, ¿cuáles son los principales proyectos de investigación que están en marcha?
Respuesta. Tenemos varios proyectos entre manos. Sería interesante evaluar por qué hay un fenotipo de asma con hipersecreción bronquial. Es cierto que se habla de fenotipos, pero nunca se considera al asmático que va a la consulta con hipersecreción. Barajo la hipótesis de que hay un tipo de asmático que aparece en la consulta con criterios de bronquitis crónica, un abanico muy amplio que va desde formas más leves hasta las más graves, las cuales acaban con frecuencia en infecciones, siempre expectorando mucho, bronquiolitis, etc., y este no es el tipo común de asmático. Creo que esto es una variante del asma, aunque todavía está por perfilar. Tenemos proyectos de muchas clases, desde los más clínicos, hasta los más básicos. También participamos en ensayos clínicos, estudios de la industria farmacéutica, hay trabajos de investigación en marcha con medicamentos, con termoplastia, etc.
P. ¿Cuál es su opinión sobre el fenotipo mixto asma-EPOC que suscita tantas controversias?
R.Te respondo basándome en la evidencia, pese a que existen valedores y detractores de ambas opciones. En mi caso, creo que es la confluencia de ambas enfermedades, porque son asmáticos que han fumado y que terminan desarrollando EPOC. Cuando los pacientes tienen características de ambas patologías, empeoran y tienen más crisis, más problemas con la medicación,etc. Por tanto, el sentido común me hace pensar que es la confluencia de las dos.
P. Recientemente, se ha celebrado en Madrid el 23 Congreso Mundial de Asma y en él se habló de cómo impacta esta enfermedad en las embarazadas, ¿a qué se deben las diferencias entre las respuestas de estas pacientes?
R. El porqué no se conoce, pero todo apunta a cuestiones hormonales y en unos casos se traducen en mejora , en otros, en deterioro. El empeoramiento puede ser debido al incumplimiento, al hecho de que las pacientes abandonen el tratamiento por miedo a los efectos secundarios. Además, se ha demostrado que esa decisión es peor y hace que las mujeres tengan un riesgo mayor de presentar crisis graves durante el primer trimestre y también impacta en el bebé. Las asmáticas embarazadas no deben abandonar el tratamiento. No obstante, es un buen momento para ajustar la dosis y reducirla, si es posible.
P.¿Cuáles son los casos de pacientes asmáticos que actualmente entrañan más dificultades para los especialistas? Cuando presentan exacerbaciones, ¿qué opciones tienen disponibles?
R. Aunque estén muy graves, siempre acaban mejorando y respondiendo. El reto está en aquellos pacientes que fuera de esas exacerbaciones cursan un asma mucho más grave, porque tienen muchos síntomas y resulta más invalidante. Hablamos de entre el tres y el cinco por ciento del total de asmáticos, que son aquellos que no responden a la medicación habitual. El asma es una enfermedad en la que el tratamiento es muy bueno y la respuesta es espectacular. No se curan, pero si se toman la medicación cada día correctamente, lo normal es que vayan bien. Si eso no ocurre es porque pasa algo. Es un porcentaje pequeño, pero si tenemos en cuenta la prevalencia del asma (el cinco por ciento de la población adulta y hasta el 10 por ciento de la población infantil), el dato no es tan pequeño. Ahí está el reto.
P. ¿Cómo se está avanzando en este sentido?
R. Estos pacientes tienen que estar controlados en unidades especializadas y multidisciplinares de asma y ser valorados con mucho criterio, aplicar un algoritmo específico, etc. La guía GEMA 4.0 (publicada en mayo de 2015), dedicó un capítulo al asma grave no controlada y en él se propuso un abordaje diagnóstico y terapéutico especializado. En la actualidad, solo está comercializado un medicamento biológico pero dentro de un año habrá dos más y dentro de tres, habrá hasta cinco, por lo que tendrán que prescribirse con cordura. Esta situación obliga a manejar al paciente con especial dedicación y recomendar los medicamentos más adecuados a cada paciente, en función de su fenotipo.
P. ¿Son suficientes las unidades especializadas que hay en España?
R. No, con la distribución comunitaria que tenemos en España y con CC.AA. soberanas para gestionar sus recursos sanitarios, considero que se deberían articular una serie de unidades o, al menos, reconocerlas.
P. Próximamente, se publicará la guía GEMA 4.1, ¿qué novedades se han incluido respecto a la 4.0?
R. Está avalada por 15 sociedades científicas y, al fin, hemos conseguido el anhelo de publicar pequeñas actualizaciones cada año, en vez de una grande cada cinco o seis años. Por tanto, no habrá ninguna revolución, pero sí añadiremos aportaciones que proporcionan algo más de información, nuevas citas bibliográficas para refrendar alguna publicación, incluiremos los estudios con fármacos biológicos que se han publicado en los últimos meses y que han confirmado que son eficaces y seguros, etc.
P. ¿Son muy diferentes los tratamientos para los pacientes con asma de los tratamientos para la EPOC?
R. En estos momentos, la patología respiratoria obstructiva bronquial no permite distinguir entre un tratamiento u otro para ambas patologías. Está claro que un asmático puro y un EPOC puro son muy diferentes, pero existe un grupo de pacientes que sí son indistinguibles y, en esos casos, el tratamiento es el mismo.
P. ¿De qué manera se puede aplicar la medicina de precisión a este campo?
R. Es un paso más alla de la medicina personalizada. La idea es tratar a personas que tienen una serie de síntomas, pero esto requiere algo más de tiempo.
P. ¿Cuáles son los ratios de cumplimiento terapéutico de las personas con estas patologías?
R. Hay personas muy cumplidoras, pero en general la gente se cansa de tomar los medicamentos, por lo que o bien reducen las dosis, o bien dejan de tomarlos directamente y esto es muy común en todas las enfermedades crónicas. Así, hace un par de años un grupo de neumólogos pertenecientes a la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ) nos dimos cuenta de que no existía un cuestionario específico para medir la adhesión a los inhaladores. En general, en todas las enfermedades crónicas se suelen utilizar cuestionarios que están validados para observar la adhesión a las pastillas, pero no a los inhaladores...
P. ¿Fue ahí cuando surgió la idea de desarrollar el Test de Adhesión a los Inhaladores (TAI)?
R. Un proyecto ambicioso, muy grande y patrocinado por Chiesi. En él participamos neumólogos, alergólogos, personal de enfermería, de atención primaria, etc. En un primer momento, elaboramos un cuestionario-borrador y después conseguimos delimitar el TAI como tal. Este se validó en un estudio en el que se incluyó a 1.010 pacientes (la mitad aproximadamente eran asmáticos, la otra mitad, EPOC). Se contó con un grupo control del cumplimiento que se realizó de forma rigurosa con aparatos electrónicos que se acoplan a los inhaladores y se muestra con certeza si el paciente está tomando o no el medicamento. Comparándolos, se pudieron determinar las puntuaciones en cuanto a la adhesión y se confirmó que el TAI era útil y riguroso. Este trabajo se publicó en 2015 en Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery.
P. ¿Cuáles son los principales objetivos del TAI?
R. Sirve para tres cosas: confirmar que una persona no cumple con el tratamiento, determinar la intensidad del bajo cumplimiento y el tipo de incumplimiento. Aunque es un único cuestionario, son dos complementarios. Por un lado esta el TAI de 10 preguntas y, aparte, hay otras dos preguntas adicionales. La primera parte (las 10 cuestiones) las cumplimenta el paciente y lo hace en menos de tres minutos. Las dos restantes exigen un poco más de tiempo. Con la pregunta 11, se pretende saber si el paciente ha entendido la posología y en la 12, que es muy importante, el paciente tiene que demostrar que utiliza correctamente el inhalador.
P. ¿Cómo funciona? ¿Qué información aporta el TAI?
R. Las 10 primeras preguntas constan de cinco respuestas posibles que puntúan del uno al cinco, de tal forma que un mal cumplimiento es uno y uno bueno es cinco. Como máximo, el paciente obtiene 50 puntos y como mínimo 10. Un mal cumplidor es aquel que obtiene 45 puntos o menos y se considera cumplidor intermedio a la persona que obtiene entre 46-49 puntos. El TAI completo sirve para orientar el tipo de incumplimiento. Los psicólogos aglutinan los tipos de incumplimiento en tres familias: errático (el que se olvida), deliberado (no quiere tomárselo) e inconsciente (lo toma mal, no entendió la pauta, etc). En una segunda publicación, ya en 2016, se diferenció y comparó utilizando este cuestionario, la tasa de incumplimiento y el tipo. Se vieron cosas muy curiosas como que la tasa de incumplimiento es diferente según se trata de asma o de EPOC. La tasa de adhesión es más alta en esta última patología. De acuerdo con el TAI de 10 items, el 49 por ciento de los EPOC eran buenos cumplidores frente al 28 por ciento en asma.
P. ¿Cuáles son, por tanto, sus ventajas desde un punto de vista clínico?
R. Es el único cuestionario especialmente diseñado y validado de una forma rigurosa para determinar la adhesión a los inhaladores tanto en el asma, como en la EPOC y que orienta sobre el patrón y el tipo de incumplimiento. Es el único en el mundo con estos parámetros y objetivos. Lo demás son adaptaciones de cuestionaros de adhesión a pastillas. Además, es una herramienta práctica, barata y sencilla de utilizar. Un paciente lo puede rellenar en diferentes ocasiones y esto es positivo porque hay estudios que han demostrados que la adhesión con el tiempo baja. Como decía, orienta en cuanto al patrón de incumplimiento. Hay que tener presente que el abordaje de la corrección es muy diferente, según el tipo de incumplimiento.
P. Se ha demostrado que el TAI tiene una fiabilidad muy alta...
R. Cierto es que los aparatos electrónicos son más fiables, pero son carísimos. Quizás en unos años se abaraten los costes pero por ahora... De las herramientas disponibles para medir el cumplimiento se pueden agrupar en una gradación que va desde los más baratos, hasta los más caros; de sistemas que son muy baratos pero que no son nada fiables (como la pregunta directa), a los que son muy fiables pero carísimos (como los aparatos electrónicos). Los cuestionarios están en una situación intermedia. El TAI, por tanto, es suficientemente válido y el estudio de validación lo confirmó. Ahora, la medicina avanza, hay avances tecnológicos, sofisticados, complejos, alguno de ellos, además, muy caro; también hay avances moleculares, etc., pero, probablemente, cosas más sencillas que pasan por aumentar la adhesión, eficaces, baratas, seguras... no se están teniendo en cuenta. Lógicamente, como especialista, estoy esperando los nuevos medicamentos biológicos y mis pacientes más que yo, pero creo que si dispusiéramos de herramientas que ayudasen a mejorar la adhesión tendría un impacto mucho mayor en la calidad de vida de los pacientes e incluso un impacto económico muy favorable en el Sistema Nacional de Salud (SNS).
P. ¿Cómo ha sido recibido por el colectivo de pacientes?
R. Muy bien. Nadie se niega a rellenarlo.
P. Y ahora, ¿cuál es el siguiente paso?
R. Nos dimos cuenta de que los especialistas, más que los médicos de AP, no estamos formados para mejorar la adhesión, pero claro el ‘arreglo’ de cada tipo de cumplimiento es muy diferente. En el caso del incumplidor errático pasará por recordarle al paciente que se tome la medicación, pero en el caso de los deliberados es más complicado porque tienen falsas creencias. Necesitamos formación complementaria. Hay estudios que han demostrado que la entrevista motivacional, combinada o no, con técnicas cognitivo-conductuales es lo más eficaz para reorientar patrones de incumplimiento deliberado y, por ejemplo, para el subtipo inconsciente, se deberían hacer programas de educación específicos para conseguir que la persona tome bien el tratamiento. También hay un proyecto de investigación interesante en el que determinaremos si la información proveniente de, por un lado, el TAI y, por otro, del acceso de forma telemática a bases de datos que indiquen si el paciente ha retirado o no la medicación de la farmacia, es mejor de manera conjunta o individual. De manera conjunta, se observa que la tasa de incumplimiento aumenta, lo que nos permite identificar a más incumplidores. Estamos acabando de delimitar los detalles administrativos.
P. ¿Está disponible en todo el territorio nacional?, ¿e internacional?
R. Se ha diseñado una web muy sencilla y útil para la práctica clínica (www.taitest.com). El cuestionario se puede descargar en castellano, euskera, gallego y catalán y en otros idiomas europeos, aunque por ahora solo está validado científicamente en castellano. Asimismo, en la web hay una sección en la que se pide permiso para utilizarlo en investigación. Es de uso gratuito para todos los profesionales sanitarios para la práctica clínica habitual, pero para estudios de investigación hay que pedir permiso. Próximamente, se validará en todos los idiomas europeos importantes. Al menos en España, lo conoce todo el mundo.
La gente suele cansarse de seguir los tratamientos y esto es muy común en las patologías crónicas”
Considero que
el fenotipo mixto asma-EPOC es la confluencia de ambas patologías”
