Uno de cada entre 25.000 y 50.000 niños nacen con un trastorno del ciclo de la urea (TCU), una enfermedad rara que provoca la acumulación de amonio en el organismo. Como explica Vicente Rubio, profesor de Investigación del CSIC, un sujeto sano utiliza el ciclo de la urea para convertir el amonio generado por la destrucción de las proteínas en urea, una sustancia “muy poco tóxica y que se puede concentrar en la orina”. En cambio, un sujeto afectado por un TCU tiene falta de alguna enzima en este proceso, que tiene lugar en el hígado, por lo que la conversión de amonio a urea no se realiza de manera correcta, produciéndose una acumulación excesiva.
En los casos más graves, aquellos en los que existe un déficit total de una enzima, los primeros síntomas aparecen a las 24 o 48 horas tras el nacimiento. Entre los síntomas, Rubio destaca disminución en la ingesta de alimento, irritabilidad, vómitos, letargia progresiva, hipotonía, vómitos o hipotermia que pueden derivar en un coma e incluso la muerte en las siguientes 72 horas si no se administra un tratamiento a tiempo.
Para evitar estos casos de manifestación neonatal, Rubio señala que “lo principal es darse cuenta de que existe el problema, ya que el tratamiento tiene que ser agresivo y rápido”.De ahí que este especialista pida que existan medidas de determinación de amonio en todos los hospitales con servicio de urgencias, de manera que puedan ser utilizadas rápidamente en cualquier niño con situación de encefalopatía. Realizar esta determinación evitaría, apunta este especialista, muchos fallecimientos por supuesta sepsis neonatal, no demostrada tras el análisis del cultivo.
En caso de que el resultado sea positivo, es importante someter al niño a una restricción proteica inmediata y a una inyección intravenosa de glucosa principalmente para, posteriormente, iniciar un tratamiento que va a variar según el tipo de déficit —déficit de carbamilofosfato sintetasa 1 (CPS1), déficit de N-acetilglutamato sintasa (NAGS), déficit de ornitina transcarbamilasa (OTC), déficit de argininosuccinato sintetasa (ASS), déficir de argininosuccinato liaas (ASL) o déficit de arginasa 1—. “Cuanto más arriba, más grave es el trastorno”, explica Rubio. Así, un déficit en los tres primeros pasos (CPS1, NAGS y OTC) es más grave que un déficit en el punto final (arginasa 1). Asimismo, hay personas con un TCU de “manifestación tardía” porque tienen un déficit parcial de alguna de estas enzimas que solo se va a manifiestar en situaciones de estrés biológico como una intervención o una infección.
Tratamientos
Teniendo en cuenta el tipo de déficit y el momento de su aparición, los tratamientos pueden variar pero, en líneas generales, se puede utilizar la terapia de derivación, que consiste en la administración de un compuesto capaz de unirse a un derivado del amonio —glicina o glutamina normalmente— para formar un complejo que es eliminado por orina, o la hemodiálisis. Esta técnica, de elección en adultos, puede presentar complicaciones en niños muy pequeños, en los que es preferible usar la hemodiafiltración (una técnica muy elaborada que necesita profesionales expertos y que requiere entre dos y tres horas de preparación) o la diálisis peritoneal (menos efectiva, pero de manejo más sencillo).
Pero, en casos de déficit total —y con la excepción de NAGS, donde es posible la terapia sustitutiva con N-carbamil glutamato, análogo de N-acetil glutamato—, al final la solución termina siendo el trasplante hepático. Pero este tratamiento no es factible en niños recién nacidos, en los que hay que aplazar la intervención lo máximo posible con restricción proteica y una terapia farmacológica agresiva. Al menos hasta ahora, ya que actualmente existe una terapia celular todavía en experimentación y pendiente de aprobación por la EMA que consiste en la infusión de hepatocitos maduros en el hígado del paciente pediátrico para aumentar la actividad enzimática y reducir el riesgo de descompensación. Aunque “la terapia celular no puede sustituir al tratamiento farmacológico”, enfatiza Rubio, ya hay resultados publicados que evidencian que esta técnica funciona. “Consiste en crear un puente, ganar tiempo hasta el trasplante”, resume este especialista.
Y, mirando todavía más hacia el futuro, ya existen ensayos con células madre hepáticas e incluso hay algún diseño experimental que pretende evaluar la posibilidad de extraer células madre del paciente para tratarlas en el laboratorio y volver a implantarlas “ya curadas”.
Para el futuro, ya existen ensayos clínicos que buscan
la curación de este trastorno con células madre hepáticas
