¿Cuánto tiempo debe durar realmente un tratamiento antibiótico? ¿Es posible acortar la terapia sin comprometer la eficacia? ¿Y qué hacemos con los pacientes que no encajan en los ensayos clínicos? Estas son algunas de las preguntas que protagonizan el arranque de temporada del pódcast Sensible y resistente, donde el infectólogo José Miguel Molina —coordinador del programa PROA del Hospital Virgen de la Macarena e investigador del Instituto de Biomedicina de Sevilla— ofrece una visión experta sobre los retos de ajustar la duración de la antibioterapia, especialmente en infecciones complejas. Desde la importancia de no prolongar innecesariamente los tratamientos hasta la necesidad de individualizar en función del foco, el microorganismo o la inmunidad del paciente, el episodio recorre los avances recientes, las lagunas de evidencia y la urgencia de trasladar el conocimiento científico a la práctica clínica.
El riesgo de prolongar innecesariamente
La cuestión no es menor. Tal y como destaca el especialista, cada día adicional de antibioterapia incrementa un 4% el riesgo de efectos adversos, ya sea por toxicidad directa o por selección de resistencias. Sin embargo, los límites de duración recomendados históricamente han sido definidos de manera arbitraria, sin una sólida base de evidencia. De ahí el interés creciente de la comunidad científica por delimitar con precisión los días necesarios de tratamiento, minimizando el riesgo sin comprometer la eficacia.
Cada día adicional de antibioterapia incrementa un 4% el riesgo de efectos adversos, ya sea por toxicidad directa o por selección de resistencias
“La mayoría de las consultas que recibo en interconsultas no son para iniciar antibióticos, sino para saber cuándo se pueden suspender”, señala Molina. Esta incertidumbre refleja, en parte, la dificultad para aplicar de forma generalizada los datos de los ensayos clínicos, que en muchos casos excluyen situaciones habituales en los hospitales: pacientes inmunodeprimidos, focos de infección no controlados o infecciones por microorganismos multirresistentes.
Ensayos
Según explica, en estudios como los realizados sobre bacteriemias por bacilos gramnegativos, apenas un 20% de los pacientes pueden incluirse según los criterios establecidos. El 80% restante queda fuera por presentar variables como inmunosupresión, focos complicados o persistencia de síntomas. “Esto nos obliga a pensar la duración del tratamiento de manera individualizada”, apunta.
En estudios como los realizados sobre bacteriemias por bacilos gramnegativos, apenas un 20% de los pacientes pueden incluirse según los criterios establecidos
La definición misma de “infección complicada” debe, según Molina, entenderse de forma dinámica. No es una categoría estática. Una infección puede empezar como complicada y, tras un buen control del foco, pasar a ser tratada como no complicada. Así ha quedado reflejado en estudios sobre infecciones intraabdominales, infecciones protésicas o en escenarios como el pie diabético, donde la intervención quirúrgica efectiva permite acortar la duración del tratamiento.
Pacientes inmunodeprimidos
En cuanto a los pacientes inmunodeprimidos, tradicionalmente excluidos de los ensayos de duración corta, Molina recuerda que existen datos observacionales alentadores. “Hay infecciones que raramente recurren, incluso en pacientes de alto riesgo, si la respuesta clínica es buena y el foco está controlado”, asegura. Ejemplos de ello se han documentado en pacientes con bacteriemias por pseudomonas, en infecciones de injertos renales o en neutropenia febril de alto riesgo, como demostró el ensayo español Javelin.
El exceso tras el alta hospitalaria podría representar un punto ciego en la vigilancia de los programas PROA
El paso a la vía oral, una estrategia cada vez más implementada, tampoco debería alterar la duración total del tratamiento, aunque en la práctica esto no siempre se cumple. “Muchas veces, al dar el alta hospitalaria, se prescribe una semana adicional de antibióticos por vía oral, sin tener en cuenta los días previos de tratamiento intravenoso”, advierte. Este exceso tras el alta hospitalaria podría representar un punto ciego en la vigilancia de los programas PROA.
Biomarcadores
¿Y qué ocurre con los biomarcadores como la procalcitonina? Aunque se ha demostrado que su uso puede reducir la duración de los tratamientos, Molina es cauto: “Estos estudios suelen tener una alta tasa de incumplimiento del protocolo y comparan con brazos control que usan duraciones excesivas, lo que puede exagerar los beneficios”. Además, los falsos positivos y negativos son frecuentes en infecciones localizadas, pacientes con insuficiencia renal o tras cirugía reciente, lo que limita su utilidad en contextos complejos.
“Estos estudios suelen tener una alta tasa de incumplimiento del protocolo y comparan con brazos control que usan duraciones excesivas, lo que puede exagerar los beneficios”
José Miguel Molina, coordinador del programa PROA del Hospital Virgen de la Macarena e investigador del Instituto de Biomedicina de Sevilla
En paralelo, España avanza también en la investigación con estudios multicéntricos como SORTED 2, que analiza si una duración de 7 días es suficiente frente a 14 en bacteriemias por pseudomonas. En mayo se espera completar el reclutamiento de los más de 300 pacientes necesarios. Además, el equipo coordinador ha lanzado un estudio complementario para recoger la experiencia de los propios pacientes participantes y analizar si los desenlaces del ensayo coinciden con su percepción de curación.
Tres ideas clave
En este escenario, Molina subraya la importancia de la colaboración multidisciplinar: “Muchas veces hay que decidir sin evidencia firme. Y ahí es donde los equipos de interconsulta, en colaboración con los servicios clínicos, tienen un papel clave para consensuar decisiones individualizadas y generar nuevas preguntas de investigación”.
"La mejor herramienta para los escenarios más inciertos sigue siendo la consulta con especialistas en enfermedades infecciosas"
José Miguel Molina, coordinador del programa PROA del Hospital Virgen de la Macarena e investigador del Instituto de Biomedicina de Sevilla
Como conclusión, el experto resume en tres ideas clave: en infecciones no complicadas, hay que justificar muy bien cualquier tratamiento que exceda los siete días; en las complicadas, es fundamental reevaluar la situación constantemente y no perpetuar tratamientos innecesarios si el foco se ha controlado; y para los escenarios más inciertos, la mejor herramienta sigue siendo la consulta con especialistas en enfermedades infecciosas.
