La responsable de la Unidad de Enfermedades Infecciosas (EE.II.) del Servicio de Medicina Interna del Hospital Germans Trias explica a GM la experiencia en el manejo de las infecciones nosocomiales.
Pregunta. ¿Qué dificultades plantea el manejo de estas infecciones?
Respuesta. Son un problema de primera magnitud. La bacteriemia secundaria a infección de catéter, respiratoria, urinaria y de la herida quirúrgica son los puntos débiles en estas infecciones. Los datos sobre éstas se recogen anualmente en los registros que llevamos a cabo muchos hospitales en España y bajo el paraguas de un estudio prospectivo de corte transversal, EPINE, donde queda reflejado el estado de la cuestión y la situación española año a año, y del que se derivan acciones posteriormente.
P. ¿Con qué protocolos cuentan? ¿Es común a los centros de su comunidad?
R. Desde hace 15 o 20 años tenemos un programa que ha recibido distintas nomenclaturas, ahora es VINCAT donde estamos representados todos los hospitales de cualquier tamaño. Se hallan clasificados por número de camas en cinco grupos.
Aquí se monitorizan una serie de indicadores que dependen de los microbiólogos de cada hospital, de los infectólogos y del grupo que lleva el programa PROA en cada centro. Todo ello se analiza y se pasa información periódica a los profesionales, para ver cómo estamos, sobre todo a través de las diferentes subcomisiones para que llevemos a cabo las acciones más pertinentes, focalizando más a escala micro y viendo los problemas específicos de hospitales y servicios.
P. ¿Tienen los profesionales una idea acertada sobre la prevención de estas infecciones?
R. Hay mucho por hacer pero si miramos atrás las cosas han mejorado mucho. Cualquier profesional puede estar bien informado por medio de comisiones hospitalarias o médicos referentes en su manejo que hacen de puente entre los miembros más especializado con el resto de compañeros del servicio.
La creación de esta figura, el médico referente, ha sido fundamental. Hay también programas de formación y, además, todos los profesionales que formamos parte de la comisión de infecciosas e infección nosocomial tenemos una labor y una responsabilidad de difundir el conocimiento a nuestros compañeros.
Hay un antes y un después de los PROA. Ahora es la norma que en todos los hospitales, por pequeños que sean, haya un grupo de profesionales volcado en ello. Podemos estar orgulloso de cómo van las cosas.
P. El alta temprana permite reducir este riesgo, ¿por qué es importante?
R. Así es. En las infecciones complicadas por microorganismos multirresistentes, muchas de ellas de origen nosocomial, el mecanismo está bien explicado. El contacto con el centro sanitario es fundamental, pero hay hechos íntimamente relacionados como la hemodiálisis, catéteres, prescripción de antibióticos y otros fármacos no antimicrobianos, como son los corticoides, que influyen. Hay otras cosas que también ayudan, que son los viajes, que han favorecido el intercambio de material genético de unos microorganismos a otros y hacen que un brote por una betalactamasa de amplio espectro pase de una especie a otra, de un género a otro y de unos países a otros. Es importante el concepto de one health, que abarca la persona, pero también el entorno, los viajes, los animales, la comida, el ambiente, etc.
Todo esto se une y aparece el escenario que tenemos.
P. ¿Qué limitaciones tienen en los hospitales para reducir la estancia hospitalaria?
R. Este tema surge por desgracia a partir de la crisis económica. Los hospitales hacen brainstorm para ver cómo podemos dar una respuesta imaginativa. Preguntaron qué acciones se podrían encontrar para impulsarla y ahorrar. Comenzamos a plantear croquis y diagramas para ayudar a la institución, para ver cómo se podían evitar estancias hospitalarias.
Existe una política de evitar la hospitalización, pero también de acortarla. En lo que se refiere a infecciones esto lo hacemos con recursos como las unidades de hospitalización a domicilio, del centro propio o del área. Estas últimas no alcanzan a todo el área metropolitana.
Si el paciente está ingresado, estable, con un buen entorno familiar y en una zona con un área de este tipo pedimos que mantengan la administración del antibiótico por vía parenteral pero en su domicilio.
Para ello también ha sido importante el uso de antibióticos que tienen una farmacocinética muy favorable, muy beneficiosa, que nos permiten administrarlos cada 24 horas la mayoría de ellos.
Las unidades de atención a domicilio han mejorado muchísimo. Incluso en aquellos antibióticos que se administran cada ocho horas se han encontrado maneras de evitar que estén en el hospital mediante los elastómeros y mediante la autoadministración por parte del paciente o familiar. Estas unidades han sido fundamentales.
Otro elemento fundamental son los hospitales de día. En este caso hay que valorar que esté cerca del paciente.
No podemos correr riesgos por que el paciente esté en casa. Llevamos ocho años potenciando estas alternativas y llevamos muy bien registrado cuántas estancias hospitalaria podemos evitar y el cálculo es que evitaríamos mil estancias anuales.
P. Ante infecciones graves es básico también garantizar la adherencia terapéutica, ¿qué dificultades hay?
R. Si el tratamiento es a domicilio, se recibe por vía venosa y se encarga la enfermera, no debería haber problema. El problema viene en los tratamientos antibióticos por vía oral. Hay estudios que demuestran que aquellos tratamientos antibióticos que se administran cada doce horas o menos la mayoría no se cumplen bien. Ni en número de días ni en posología, y es un factor en cuenta en el fracaso terapéutico.
P. ¿Se ha conseguido mejorar?
R. En los últimos años hemos tenido una ayuda enorme con los antibióticos con una farmacocinética que nos permiten una administración incluso cada siete días, con una vida media de la molécula elevadísima, que hace que en los pacientes en los que vemos que la adherencia puede estar comprometida, pacientes que se adaptan mal al medio sanitario, muy marginados, etc., puedan ser una solución. La verdad es que estos antibióticos nos han sacado de grandes apuros.
Por ejemplo, una dosis única de dalbavancina, para cocos grampositivos, proporciona niveles adecuados en cuanto a la concentración mínima inhibitoria para el microorganismo durante siete o diez días, y esto nos da la tranquilidad al médico de que el paciente se va bien servido, bien tratado.
P. ¿Estos fármacos se utilizan en la medida que deberían?
R. Se utilizan de forma claramente creciente. Tiene su población. Además, hoy en día solo dalbavancina tiene este perfil. Los médicos nos sentimos cómodos porque los pacientes van bien. Con menos administraciones has acabado con el tratamiento, mientras otros pacientes tienen que tomar tres dosis al día. Aquí entra también en juego el concepto de calidad de vida del paciente, que es también no tener que estar pendiente de un reloj. Que sea cómodo, siempre y cuando sea seguro y eficaz.
Adherencia
“Nos han sacado de grandes apuros en los pacientes en los que la adherencia puede estar comprometida”
Seguridad
“Nos da la tranquilidad de saber que el paciente se va bien servido, de que está bien tratado”
