Un análisis global publicado en The Lancet Microbe aporta las estimaciones más completas hasta la fecha sobre la invasividad de Streptococcus pneumoniae —el neumococo— y confirma que el riesgo de desarrollar enfermedad neumocócica invasiva (ENI) a partir de la portación nasofaríngea varía de forma sustancial según el serotipo, la edad, el nivel de ingresos del país y el estado frente al VIH. Los autores sostienen que estos resultados permitirán mejorar los modelos matemáticos que predicen el impacto de las vacunas antineumocócicas conjugadas (PCV), especialmente en entornos donde la vigilancia de ENI es limitada o inexistente.
El neumococo sigue siendo una de las principales causas de infección respiratoria, sepsis y meningitis en el mundo. En 2021 se estimaron 98 millones de episodios de infección respiratoria baja y más de 500.000 muertes atribuibles a este patógeno. La colonización nasofaríngea —la llamada portación— es un paso previo indispensable para que se produzca enfermedad invasiva. Sin embargo, no todos los serotipos tienen la misma capacidad de invadir tejidos estériles y causar bacteriemia o meningitis.
Las PCV han demostrado una elevada efectividad frente a los serotipos incluidos en la vacuna, tanto en la reducción de la portación como de la enfermedad. Actualmente existen formulaciones que cubren 10 y 13 serotipos, y ya se han autorizado en Europa vacunas pediátricas de 15 y 20 serotipos, mientras continúan desarrollándose productos de mayor valencia. En este contexto, contar con estimaciones precisas de la invasividad específica por serotipo es clave para anticipar el impacto de la sustitución de serotipos (reemplazo) tras la introducción de nuevas vacunas.
Metanálisis global con más de 90.000 muestras
El estudio parte de una revisión sistemática de la literatura en MEDLINE, Embase y Global Health hasta marzo de 2022. Los investigadores identificaron 80 publicaciones procedentes de 18 países —13 de ingresos altos o medianos-altos y cinco de ingresos bajos o medianos-bajos— que aportaban datos comparables de prevalencia de portación y de incidencia de ENI en áreas y periodos solapados.
En total, el análisis incluyó más de 40.000 aislamientos de ENI y más de 50.000 participantes en encuestas de portación. A partir de estos datos se calcularon las denominadas razones caso-portador (CCR), definidas como la incidencia de ENI dividida por la prevalencia de portación para cada serotipo. Estas CCR se agruparon mediante metanálisis de efectos aleatorios y se estratificaron por edad, periodo pre- y postintroducción de PCV, grupo de ingresos del país, sexo y estado serológico frente al VIH.
Los autores lograron estimar CCR para más de 70 serotipos, lo que constituye una de las bases de datos más amplias disponibles hasta la fecha.
Mayor invasividad en países de menores ingresos
Uno de los hallazgos más consistentes es que la invasividad neumocócica es, en promedio, mayor en países de ingresos bajos y medianos-bajos que en países de ingresos altos y medianos-altos. En niños menores de 5 años, las CCR previas a la introducción de PCV para serotipos no incluidos en la vacuna 13-valente fueron significativamente más elevadas en entornos de menores ingresos frente a los de mayores ingresos.
Tras la introducción de PCV13, las CCR de serotipos no vacunales descendieron de forma marcada en países de ingresos altos y medianos, pero no se observó una reducción comparable en países de menores ingresos. Estos resultados sugieren que el impacto indirecto de la vacunación sobre la invasividad puede no ser homogéneo entre regiones.
No obstante, los investigadores advierten de una amplia variabilidad entre países. Factores como la desnutrición, la coinfección, la calidad del aire, las condiciones de vida o la integridad epitelial podrían modular la susceptibilidad del huésped y explicar parte de estas diferencias.
La edad emergió como un determinante importante. Las CCR fueron más bajas en niños de 5 a 14 años y más altas en personas con infección por VIH en comparación con aquellas sin VIH. En Sudáfrica, único país con datos suficientemente desagregados por estado serológico, las CCR específicas por serotipo fueron entre dos y 200 veces superiores en personas con VIH frente a no infectadas.
Antes de la disponibilidad amplia de terapia antirretroviral, la incidencia de ENI en personas con VIH era hasta 43 veces mayor que en la población general. El estudio sugiere que la expansión del acceso al tratamiento antirretroviral y la mejora en el diagnóstico podrían haber contribuido a una disminución progresiva de las CCR en este grupo en los últimos años. Por el contrario, no se observaron diferencias significativas en las CCR según el sexo.
Cambios tras la introducción de PCV
Como era esperable, en menores de cinco años la invasividad de los serotipos vacunales disminuyó tras la introducción de PCV, reflejando la protección directa frente a la enfermedad invasiva. Sin embargo, en adultos se observaron patrones más complejos.
En algunos entornos de ingresos altos, como Inglaterra y Gales, las CCR —tanto de serotipos vacunales como no vacunales— aumentaron tras la introducción de PCV, un fenómeno que los autores atribuyen potencialmente al incremento de comorbilidades como obesidad, hipertensión o diabetes en la población adulta.
El análisis también apunta a un posible "efecto desenmascarador": al reducirse la circulación de serotipos vacunales dominantes, podrían detectarse con mayor sensibilidad serotipos no vacunales en la nasofaringe, lo que influiría en las estimaciones de invasividad.
La vigilancia de ENI es costosa y requiere infraestructuras de laboratorio y sistemas de notificación robustos, lo que limita su implementación en muchos países. En cambio, las encuestas de portación son más factibles. Disponer de CCR ajustadas por contexto permite traducir datos de portación en estimaciones de carga de enfermedad mediante modelos estadísticos o matemáticos.
Los autores consideran que sus estimaciones, disponibles en una aplicación interactiva, constituyen las más representativas hasta el momento para alimentar modelos predictivos sobre incidencia de ENI e impacto de nuevas vacunas de mayor valencia, como las de 15 o 20 serotipos, e incluso futuras formulaciones como PCV21 en adultos.
No obstante, reconocen limitaciones relevantes: heterogeneidad en los métodos de aislamiento y serotipado, escasez de datos en adultos —especialmente mayores de 65 años—, subrepresentación de regiones como América Latina y ausencia de información genómica que permita distinguir variaciones clonales dentro de un mismo serotipo.
Variabilidad aún no explicada
Pese a la estratificación por edad, periodo, ingresos y VIH, persiste una variación sustancial en la invasividad que no puede explicarse únicamente por la prevalencia de portación y las CCR agrupadas. La sensibilidad de la vigilancia, el comportamiento de búsqueda de atención sanitaria y la calidad de los sistemas diagnósticos podrían introducir sesgos adicionales.
En conclusión, el estudio confirma que la invasividad neumocócica es un fenómeno dinámico y contextual, influido por factores microbiológicos y del huésped. Para los responsables de salud pública, contar con estimaciones ajustadas a cada entorno puede ser decisivo a la hora de justificar inversiones en programas de vacunación, modificar calendarios o introducir nuevas formulaciones. En un escenario de expansión de vacunas de mayor valencia y persistente carga global de enfermedad, afinar estas herramientas predictivas resulta esencial para maximizar el impacto sanitario y la eficiencia de los recursos.
