Federico Martinón-Torres es una de las voces más autorizadas en materia de Salud Pública. Gaceta Médica entrevista al catedrático de la Universidad de Santiago y responsable del Área de Investigación en Infecciones, Vacunas e Inflamación del Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago. Hace dos semanas encabezó como coordinador una nueva edición del TIPiCO, una de las citas de referencia a nivel internacional en el universo de la Salud Pública, infecciones y vacunas. Charlamos con él sobre la gripe, la variante K, VRS, pandemias y prevención.
PREGUNTA.– En primer lugar, ¿cuál es el balance que hace de la XII edición de TIPiCO? ¿Qué grandes conclusiones cree que deja el Taller, tanto en contenido científico como en las tendencias que anticipan sus ponencias?
Respuesta. El balance de esta XII edición de TIPiCO es especialmente potente porque ha logrado algo poco frecuente: condensar en dos días muchas de las cuestiones que van a marcar la agenda de las enfermedades infecciosas y de la vacunología en los próximos años. Desde el punto de vista científico, la presentación en primicia de los resultados completos de FLUNITY-HD por Tor Biering-Sørensen fue uno de los hitos más claros: el mayor ensayo aleatorizado de gripe hecho nunca, con medio millón de mayores en Dinamarca y Galicia, confirmando que la vacuna de gripe alta dosis reduce de forma significativa las hospitalizaciones respiratorias y cardiovasculares frente a la dosis estándar y obligándonos a replantear cómo deberíamos vacunar de gripe a los mayores a partir de ahora.
A partir de ahí, el TIPiCO dibuja un mapa muy coherente. Ab Osterhaus puso sobre la mesa, con bastante crudeza, que la próxima pandemia puede estar incubándose ya, y no solo con la gripe aviar H5N1 como una amenaza muy real, recordándonos que no podemos repetir los errores de 2019 y que la vigilancia y la preparación siguen siendo claramente insuficientes en muchos países. Marco Safadi puso en este contexto el riesgo real de arbovirosis en nuestro medio, donde muchos de los vectores necesarios ya están establecidos de forma estable, y donde la vigilancia y las opciones de prevención y tratamiento son además mucho más limitadas e infradesarrolladas.
"Hemos entrado en una fase de “tormenta perfecta” de virus respiratorios, amenazas pandémicas y pérdida de coberturas, pero con herramientas preventivas mejores que nunca"
Federico Martínón-Torres
Robb Butler, desde la OMS-Europa, subrayó que la equidad vacunal ha dejado de ser un lujo ético para convertirse en una exigencia técnica y política, porque las nuevas vacunas llegan antes a quienes menos las necesitan y más tarde —o nunca— a quienes más las precisan. Y Sir Andrew Pollard, mostró como deberíamos replantearnos la vacunación infantil y la promoción de la salud infantil en un contexto como el presente y futuro en el que con la población envejecida, los recursos y la atención están centradas en el adulto.
También hubo mensajes muy contundentes sobre el retroceso en sarampión y otras enfermedades inmunoprevenibles en Europa por los descensos en las coberturas vacunales, que Fernanda Rodrigues ilustró con datos preocupantes. Ron Dagan, habló sobre las nuevas herramientas de prevención del neumococo, y sobre el “techo de valencias” que pueden incluir estas vacunas: ya no se trata solo de añadir serotipos, sino de diseñar estrategias más inteligentes y sostenibles, vigilando en tiempo real los efectos ecológicos y las interacciones con otros patógenos como el VRS.
En conjunto, TIPiCO 12 deja dos grandes mensajes. Primero, que hemos entrado en una fase de “tormenta perfecta” de virus respiratorios, amenazas pandémicas y pérdida de coberturas, pero con herramientas preventivas mejores que nunca. Y segundo, que el modelo gallego de salud pragmática con estudios como GALFLU, FLUNITY-HD y ahora SINCIGAL, muestra que es posible traducir rápidamente la mejor evidencia científica en decisiones de salud pública concretas, medibles y exportables a otros sistemas.
P.– Es imposible no preguntarle por la gripe en un momento en el que la epidemia en España está marcando la agenda. ¿Qué podemos esperar de la variante K? ¿Existe riesgo real de un doble pico de infecciones o el patrón observado apunta a otro tipo de comportamiento epidemiológico?
R. La variante K de A(H3N2) ha modificado el comportamiento habitual de la gripe. Se trata de un subclado con múltiples mutaciones en regiones clave de la hemaglutinina, lo que le confiere mayor transmisibilidad y, además, cierta capacidad de escapar al reconocimiento inmunitario generado por infecciones o vacunaciones previas. Ese doble efecto —más contagio y hueco inmunitario— explica el adelanto tan acusado de la onda epidémica en España.
¿Puede haber un doble pico? En teoría sí, porque la gripe siempre mantiene un margen de imprevisibilidad y el virus B todavía no ha mostrado su potencial esta temporada. Pero los datos actuales no sugieren necesariamente un patrón bifásico, sino más bien una ola muy precoz impulsada por H3N2-K seguida de una posible “meseta” más prolongada. La clave será observar si este subclado mantiene dominio o si deja espacio a otros linajes. En cualquier caso, el virus ya ha demostrado que la gripe no se ajusta necesariamente al calendario previsible, y nos obliga a ser ágiles en la toma de medidas.
P.– En cuanto a la vacunación, y con la variante K adelantando la onda epidémica de gripe, ¿cómo han interpretado los expertos del TIPiCO la respuesta de las vacunas actuales?
R. La interpretación es matizada. Todos los expertos coincidimos en que la vacuna de esta temporada no fue diseñada frente a la variante K, porque las decisiones de composición se toman en primavera en función de lo que circula en ese momento. La aparición posterior de este subclado supone, por tanto, un cierto desajuste antigénico, especialmente importante en H3N2, que es históricamente el subtipo más problemático para la vacunación debido a su evolución rápida y a las limitaciones asociadas a la producción tradicional en huevo. Los datos específicos de efectividad, no se conocerán hasta más adelante, con lo que solo podemos especular.
"TIPiCO destacó la importancia de las vacunas de gripe reforzadas —como la de alta dosis o la adyuvada—, que generan respuestas inmunitarias más potentes y pueden compensar en parte la menor coincidencia antigénica"
Federico Martinón-Torres
Ahora bien, un menor ajuste frente a la infección no significa irrelevancia clínica. La experiencia acumulada muestra que incluso en años de “mismatch”, la vacuna mantiene una protección significativa frente a enfermedad grave y hospitalización. TIPiCO destacó precisamente la importancia de las vacunas de gripe reforzadas —como la de alta dosis o la adyuvada—, que generan respuestas inmunitarias más potentes y pueden compensar en parte la menor coincidencia antigénica. El retraso en el inicio de las campañas y la baja percepción del riesgo, sin embargo, siguen siendo desafíos mayores que el propio desajuste.
P.– Siguiendo con la gripe, una de las ponencias abordó el estudio DANFLU–GALFLU, que usted conoce bien. ¿Cómo encajan sus conclusiones en una campaña tan fuera de patrón como esta, marcada por un adelantamiento de contagios y una alteración de la estacionalidad habitual?
R. DANFLU–GALFLU, publicados ambos en NEJM y FLUNITY-HD, publicado en Lancet, encajan perfectamente porque demuestran algo que sigue siendo cierto incluso en temporadas anómalas: las vacunas reforzadas importan, y mucho, no solo en contextos de grupos vulnerables sino particularmente cuando el subtipo dominante es H3N2. De estos estudios se desprende la superioridad de esta vacuna sobre las convencionales, mostrando una elevada efectividad en vida real frente a hospitalización y complicaciones graves en mayores, que es precisamente lo que necesitamos este año. De hecho, en una campaña adelantada, donde la circulación coincide con virus respiratorios pediátricos y otros patógenos estacionales, la reducción de hospitalizaciones cobra un valor estratégico aún mayor.
Además, el estudio aporta otro mensaje clave: para migrar hacia políticas más efectivas, necesitamos datos generados en nuestro entorno, con nuestras coberturas, nuestras características poblacionales y nuestra práctica clínica. Y eso lo están proporcionando GALFLU con la vacuna de gripe, y ahora SINCIGAL con la vacuna de VRS, que permiten anticipar decisiones informadas en campañas que ya no son predecibles. El adelantamiento de la onda gripal refuerza, no debilita, la relevancia de estos estudios.
P.– Otra ponencia magistral se centró en el VRS, un virus que está ganando relevancia también en adultos y mayores. Con la evidencia creciente sobre vacunas y anticuerpos monoclonales, ¿cuáles son hoy los principales retos para integrar esta protección en los calendarios vacunales? ¿Qué datos faltan aún para que España —y otros países— puedan adoptar una recomendación clara y generalizada en adultos mayores?
R. El gran avance frente al VRS en los últimos tres años es innegable: por primera vez disponemos de herramientas eficaces para su prevención tanto para lactantes como para adultos mayores. Pero el reto ahora no es científico, sino programático. En lactantes, España dio pasos decisivos con la inmunización universal, que ya está reduciendo hospitalizaciones de forma muy notable y marcando la pauta para el resto del mundo. En adultos, sin embargo, nos hemos quedado más rezagados, y no es por falta evidencia científica, como mostró Ann Falsey en su presentación, demostrando que la carga y letalidad del VRS en el adulto es equiparable a la de la gripe. Quizás el menor nivel de conocimiento por parte de la población e incluso la menor sensibilidad de los profesionales sanitarios hacia el VRS en el adulto, han condicionado que España no haya sido tan ágil en su implementación como lo fue en la edad pediátrica.
Desde Galicia se ha invitado a casi un millón de gallegos de más de 60 años a participar en el estudio SINCIGAL que siguiendo la estrategia de un diseño aleatorizado pragmático, busca precisamente analizar en un contexto de vacunación real, el impacto objetivo que la vacunación frente al VRS en el adulto puede tener en nuestro medio, permitiendo ajustar las edades diana y los modelos de coste-efectividad con datos propios, tal como ya hicimos con GALFLU.
P.– Otra intervención del Taller abordó el futuro de la Salud Pública. En un contexto como el español, donde la Salud Pública sigue necesitando atraer recursos y reforzar su peso estratégico, ¿qué herramientas cree que pueden ayudar a demostrar su eficiencia y justificar una mayor inversión sostenida?
R. La Salud Pública solo gana peso cuando es capaz de traducir datos en decisiones y decisiones en resultados visibles. Para eso hacen falta tres herramientas fundamentales: sistemas de vigilancia integrados y en tiempo real; modelos de evaluación que midan impacto en salud y no solo actividad; y experiencias de innovación programática que demuestren que invertir en prevención devuelve valor tangible al sistema.
Galicia es un buen ejemplo de un modelo que podemos describir como Salud Pública Pragmática. Ensayos poblacionales como GALFLU o SINCIGAL, estudios como GEN-COVID o NIRSE-GAL, han derivado no solo en publicaciones en las principales revistas científicas del mundo, sino innovaciones prácticas, tanto en la composición del calendario vacunal como de gestión, con acuerdos pioneros en el mundo como la adquisición de vacunas en un marco de riesgo compartido. Pero sobre todo dando lugar a métricas claras y directas: hospitalizaciones evitadas, ingresos en UCI reducidos, ahorro en recursos asistenciales y mejora de la resiliencia del sistema. Estos datos permiten justificar inversiones sostenidas y situar la Salud Pública en el centro de la planificación sanitaria, que es donde debería estar.
"La transición hacia un modelo de salud pública basado en resultados —no solo en esfuerzos— es probablemente el mayor cambio cultural que necesitamos en Salud Pública"
Federico Martinón-Torres
La transición hacia un modelo de salud pública basado en resultados —no solo en esfuerzos— es probablemente el mayor cambio cultural que necesitamos en Salud Pública, junto con una comunicación más profesional de los logros obtenidos. La población no solo tiene que ser consciente de la importancia de lo que hace, sino del valor objetivo alcanzado, los resultados logrados. Y eso si, sin olvidar que hay que invertir recursos para ello y establecer sinergias con todos los agentes implicados, tanto académicos como sanitarios.
