En el marco del LXVII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) y el XLI Congreso de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH), que se celebran de modo conjunto en Oviedo, Miguel Ángel Perales, especialista en trasplante de médula ósea y en terapia celular en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York, ha sido el encargado de la VII Conferencia Ciril Rozman.
El experto ofreció un recorrido por toda su trayectoria profesional y presentó una detallada revisión de los avances recientes en trasplante alogénico y terapias celulares. Su intervención abordó desde estrategias de inmunosupresión hasta innovaciones en células CAR-T, modelos pronósticos y parámetros de riesgo, destacando la importancia de la colaboración internacional y el papel de los investigadores españoles en el progreso de la hematología.
Aprendiendo del trasplante alogénico
Perales comenzó recordando las lecciones de los trasplantes con intensidad reducida y ablativa, enfatizando la necesidad de ajustar la inmunosupresión a cada paciente. "Si miramos la supervivencia de recaída, los pacientes con un índice ICSC bajo y baja morbilidad, tenían resultados excelentes tanto con trasplante ablativo como con intensidad reducida, comparado con otros grupos", explicó. Subrayó también la relevancia de la supervivencia libre de enfermedad crónica: "Con el trasplante de intensidad reducida, sin modificaciones postoperatorias, los resultados muestran que los pacientes o recaen o desarrollan enfermedad injerto contra huésped crónica de manera diferenciada".
Además, el experto hizo hincapié en la evolución del uso de ATG (antitimocito globulina) y la importancia de la farmacocinética individualizada. "Hemos aprendido que no estábamos manejando la dosis de ATG de manera correcta. Estudiando modelos farmacocinéticos, hemos mostrado que existe una tasa de ATG ideal: demasiado ATG aumenta la toxicidad, muy poco incrementa problemas de injerto", señaló. A partir de estos hallazgos, su equipo desarrolló un esquema de ATG personalizado, ajustado no solo al peso del paciente sino también a la tasa de linfocitos, con resultados alentadores: mejor reconstitución inmunológica y menor mortalidad no relacionada con cáncer.
Por otro lado, Perales destacó además la importancia de abordar las infecciones postrasplante. "Las complicaciones infecciosas fueron la mayor causa de mortalidad en los ensayos multicéntricos. Hoy día, con profilaxis adecuada y programas agresivos de antibióticos, hemos reducido la tasa de infecciones fúngicas hasta un 8%", apuntó, citando publicaciones recientes de residentes españolas que colaboraron en estos estudios.
Terapias celulares: CAR-T y estrategias emergentes
La ponencia avanzó hacia las terapias celulares, incluyendo células CAR-T. En este contexto, Perales destacó un ensayo pionero en el que se combinaba trasplante con células pre-linfocíticas del mismo donante, con el objetivo de modificar la inmunidad del receptor ex vivo. "A veces tenemos buenas ideas, pero desde el punto de vista técnico no podemos llevarlas a cabo", reconoció, haciendo referencia a limitaciones logísticas que impedían disponer de un banco celular suficiente.
Sobre la combinación de CAR-T con células T reguladoras, mencionó los resultados de investigadores de Stanford: "Han combinado células T receptoras y células T reguladoras, y ahora se está esperando la aprobación multicéntrica. Estos enfoques podrían reducir la incidencia de injerto contra huésped y mejorar la respuesta frente a infecciones y recaídas".
Perales también resaltó la importancia de estudiar la interacción entre la microbiota y la inmunidad postrasplante. "Estamos analizando cómo la microbiota influye en la reconstitución inmunológica y en la incidencia de complicaciones. Estos estudios biológicos, realizados en más de 300 pacientes, nos permiten entender mejor la respuesta a terapias celulares y trasplantes".
Modelos pronósticos: hacia la medicina personalizada
La integración de modelos pronósticos y parámetros clínicos/laboratorio es otro eje central de la presentación de Perales. Citó estudios sobre el índice EASIX, utilizado para predecir riesgo de toxicidad aguda y mortalidad postrasplante: "El Easix antes del trasplante es predictivo de complicaciones agudas y de mortalidad, y puede ayudarnos a decidir si un paciente debe ingresar de forma ambulatoria o en régimen hospitalario".
Asimismo, destacó investigaciones sobre mutaciones en TP53 y el estado inflamatorio de los pacientes. "Los pacientes con mutaciones en TP53 muestran menor tasa de respuesta completa y supervivencia global. Sin embargo, con ciertos protocolos, como HICIC, se puede mejorar la respuesta incluso en este subgrupo”, explicó. Respecto al perfil inflamatorio, agregó: "Una terapia puente puede modificar el estado inflamatorio, lo que a su vez afecta la supervivencia global y la progresión de la enfermedad. Esto abre la puerta a ensayos que integren control tumoral y regulación de la inflamación".
La colaboración internacional y el papel de los investigadores españoles
A lo largo de su exposición, Perales subrayó la relevancia de la colaboración internacional, especialmente con investigadores españoles. "Muchos de los papers que hemos publicado en los últimos diez años han contado con un primer autor español o con múltiples colaboradores españoles. Este trabajo no sería posible sin ellos", afirmó. Estos investigadores han contribuido a estudios sobre toxicidad, efectos inmunológicos y modelos pronósticos.
El experto describió cómo esta cooperación ha permitido avanzar en áreas como la estandarización de la toxicidad post-trasplante, la caracterización de complicaciones hematológicas y neurológicas, y el análisis de supervivencia libre de progresión en linfomas extranodales. "Una de las mejores partes de ser mentor es aprender de los investigadores que traen nuevas ideas y llevarlas a cabo con los recursos de nuestro centro", destacó.
Concluyendo su intervención, Perales señaló que, pese a los desafíos técnicos y los ensayos que no alcanzaron resultados positivos, la evolución de las terapias celulares y la personalización del trasplante están transformando la hematología. "Es importante recordar que los resultados negativos también nos enseñan mucho. Cada ensayo de fase uno o dos prepara el terreno para la verificación en fase tres", declaró.
