El ensayo internacional de fase III DESTINY-Breast05, recientemente publicado en The New England Journal of Medicine, demuestra que el anticuerpo conjugado trastuzumab deruxtecán (T-DXd), de la Alianza Daiichi Sankyo | AstraZeneca, ofrece un beneficio clínico superior al actual estándar post-neoadyuvante, trastuzumab emtansina (T-DM1), en pacientes con cáncer de mama HER2 positivo temprano que siguen presentando enfermedad residual tras la cirugía y a pesar de haber recibido tratamientos previos.
Este escenario clínico -enfermedad HER2 positiva temprana con persistencia tumoral tras la neoadyuvancia- se asocia a un pronóstico desfavorable. A pesar de los avances terapéuticos de la última década, estas pacientes mantienen un riesgo considerable de recaída, lo que refuerza la necesidad de estrategias más eficaces en el periodo posterior a la cirugía.
"La pregunta era si trastuzumab deruxtecán podía mejorar los resultados obtenidos hasta ahora con T-DM1”, explicó Aleix Prat, coordinador nacional del estudio en representación de SOLTI y director del Clínic Barcelona Comprehensive Cancer Center. "Los datos muestran que sí, y de forma muy marcada: se reduce aproximadamente a la mitad el riesgo de recaída invasiva en un grupo con un riesgo históricamente elevado".
Una cohorte que representa los casos de mayor riesgo
DESTINY-Breast05 incluyó 1.635 pacientes con cáncer de mama HER2 positivo temprano que habían recibido tratamiento neoadyuvante estándar -quimioterapia basada en taxanos y terapia dirigida anti-HER2- y que presentaban enfermedad residual invasiva después de la cirugía. La mayoría mostraba también afectación ganglionar o habían sido diagnosticadas inicialmente con enfermedad localmente avanzada, lo que configura una población de alto riesgo clínico. En España el estudio se llevó a cabo en 50 hospitales y en Portugal en 10 centros.
Tras la cirugía, las participantes fueron aleatorizadas a recibir durante aproximadamente un año uno de los dos tratamientos comparados: trastuzumab deruxtecán o T-DM1. La mediana de seguimiento fue de unos 30 meses en ambos grupos.
Un beneficio consistente y clínicamente relevante
El análisis realizado mostró un beneficio claro de T-DXd frente a T-DM1. A los tres años de seguimiento el 92,4% de las pacientes tratadas con T-DXd permanecían libres de recaída invasiva, frente al 83,7% del grupo T-DM1.
Esta diferencia se traduce en una reducción relativa del riesgo del 53%, es decir, que las pacientes tratadas con T-DXd tienen la mitad de las probabilidades de recaer que las tratadas con el tratamiento actualmente estándar.
"Se trata de una magnitud de beneficio poco habitual en enfermedad temprana", señaló Prat. "Conseguir que más del 90% de estas pacientes se mantenga sin recaída invasiva a tres años representa un avance clínico notable y cambia las expectativas de pronóstico en este subgrupo".
Además del impacto en recaídas locales o regionales, T-DXd también reduce las recurrencias a distancia, incluidas las que afectan al sistema nervioso central, una complicación especialmente relevante en tumores HER2 positivos. Aunque los datos sobre metástasis cerebrales aún son preliminares, la tendencia observada es favorable.
Un nuevo estándar en el tratamiento post-neoadyuvante
Los resultados de DESTINY-Breast05 respaldan la incorporación de trastuzumab deruxtecán como nuevo tratamiento de referencia en el periodo posterior a la cirugía para pacientes con enfermedad residual HER2 positiva temprana. Esto supone un cambio significativo en la práctica clínica y anticipa un impacto directo en la reducción de recaídas a largo plazo.
"España cuenta con unidades de mama altamente especializadas y una amplia experiencia en terapias dirigidas”, indicó Prat. "Esto permitirá incorporar estos resultados con rapidez, asegurando que las pacientes se beneficien de un tratamiento que mejora de forma sustancial sus expectativas de curación".
Seguridad: un perfil conocido con necesidades de vigilancia específicas
El perfil de seguridad observado para T-DXd en DESTINY-Breast05 coincide con lo descrito en estudios previos del fármaco. Entre los efectos adversos más frecuentes se encuentran síntomas gastrointestinales (como náuseas y vómitos) y alteraciones hematológicas. En el caso de T-DM1, predominan las alteraciones hepáticas y el descenso de plaquetas.
La toxicidad más relevante identificada con T-DXd es la enfermedad pulmonar intersticial (ILD). Aunque la mayoría de los casos fueron de gravedad baja o moderada, el estudio refuerza la importancia de una monitorización protocolizada, especialmente en un escenario de tratamiento con intención curativa. "El balance beneficio-riesgo es claramente favorable, pero requiere una vigilancia estructurada", subrayó Prat. "La ILD es infrecuente, pero clínicamente relevante. Su detección y manejo precoz son fundamentales para garantizar la seguridad del tratamiento". La implementación de este nuevo estándar exigirá a los equipos clínicos reforzar los protocolos de monitorización pulmonar, optimizar los circuitos asistenciales y revisar las estrategias de secuenciación terapéutica en caso de recaída posterior.
DESTINY-Breast05 abre nuevas líneas de investigación relevantes: evaluar el impacto definitivo en supervivencia global, identificar qué pacientes podrían beneficiarse de estrategias de escalada o desescalada, desarrollar biomarcadores que orienten la selección terapéutica y profundizar en la prevención y el manejo de la toxicidad pulmonar.
