El Gobierno del País Vasco ha dado un paso firme hacia la transformación del sistema sanitario con el desarrollo de un eje clave del Pacto de Salud: la ‘Mejora de la Gestión de las Enfermedades Crónicas y la Calidad de Vida’. Este eje responde a la necesidad urgente de adaptar los cuidados a una población cada vez más envejecida y con patologías complejas, y lo hace proponiendo un enfoque colaborativo y centrado en la persona.
El documento plantea un nuevo modelo organizativo y asistencial que gira en torno a siete objetivos estratégicos. Todos ellos buscan garantizar una atención continua, integral y personalizada a quienes viven con enfermedades crónicas, integrando recursos humanos, tecnológicos y comunitarios.
Atención integral y continua 24/7
El primer objetivo del plan es asegurar una atención coordinada e interdisciplinar, mediante la creación de equipos de referencia en cada OSI (Organización Sanitaria Integrada). Estos equipos estarán formados por profesionales de diversas disciplinas (desde medicina familiar y comunitaria hasta salud pública, psicología o trabajo social) e incluirán representantes de asociaciones de pacientes.
Además, se refuerza la continuidad asistencial (24 horas todos los días de la semana) a través de rutas asistenciales claras entre atención primaria, hospitalaria y sociosanitaria, que permitan derivaciones directas a fisioterapia, odontología, nutrición o psicología. También se contempla la activación de servicios de atención telefónica y telemedicina 24 horas, evitando derivaciones innecesarias a hospitales.
Planes de vida y cuidados personalizados
Otro eje central del plan es la incorporación de un enfoque biopsicosocial con perspectiva de género, mediante herramientas de valoración integradas en la historia clínica electrónica. A esto se suman los protocolos de prescripción social con guías de recursos comunitarios locales, y la elaboración de Planes de Vida personalizados, con el fin de fomentar el autocuidado, la adherencia terapéutica y el envejecimiento saludable.
La creación de la Escuela Vasca de Vida Saludable complementará estas acciones, ofreciendo materiales educativos y talleres tanto virtuales como presenciales dirigidos a pacientes y a su entorno familiar.
Tecnología y formación como pilares
Para lograr una atención más efectiva, el plan apuesta por la tecnología: se integrará una plataforma digital dentro de la historia clínica que conecte herramientas ya existentes como la Carpeta de Salud Digital o el sistema Kronik ON. Además, se promueven itinerarios formativos tanto para pacientes como para cuidadores, con especial atención a la accesibilidad digital.
En el ámbito profesional, se plantean medidas para reforzar la formación continua interprofesional, con programas acreditados que incluyan contenidos específicos sobre cronicidad, salud digital o cuidados paliativos. También se prevé incluir estos temas en la formación reglada del personal sanitario.
Este enfoque integral busca no solo mejorar los resultados clínicos, sino también garantizar una mayor calidad de vida para quienes conviven con enfermedades crónicas. La hoja de ruta planteada por el Gobierno del País Vasco refuerza el papel de la atención primaria y prioriza la prevención, la educación y la humanización de los cuidados.
